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Coqueluche

La coqueluche est une infection aiguë des voies respiratoires basses caractérisée par des quintes de toux spasmodiques. Elle est causée par Bordetella pertussis.

 

Épidémiologie

La coqueluche est hautement contagieuse. Le réservoir est strictement humain. La transmission est aérienne et se fait au contact d'une personne malade par les sécrétions émises par la toux.

Manifestations cliniques

La coqueluche est bénigne chez l’adulte et rarement diagnostiquée. Elle passe pour un rhume banal avec toux persistante pendant plus d’une semaine.
Chez le nouveau-né et le nourrisson, la maladie peut être très grave et nécessite souvent une hospitalisation.

La durée d'incubation est en moyenne de dix jours.

Elle se manifeste d’abord comme un rhume avec de la toux. La toux devient ensuite quinteuse. Les quintes sont violentes, accompagnées d'une sensation d'étouffement, entraînant une congestion du visage, et elles finissent par une reprise inspiratoire sifflante (« chant du coq »). Elles sont épuisantes et s'accompagnent souvent de vomissements. Chez le nourrisson, elles peuvent rendre difficile, voire impossible, l'alimentation. La période des quintes dure de deux à quatre semaines. La phase de convalescence dure plusieurs semaines.

On constate une absence de fièvre ou bien une fièvre modérée.

La coqueluche peut être mortelle chez le nourrisson à cause de complications broncho-pulmonaires, nutritionnelles et neurologiques. La coqueluche est la première cause de mortalité par infection bactérienne chez les nourrissons de moins de 3 mois (hors nouveau-né). 600 nourrissons de moins de 5 mois sont atteints chaque année.

Physiopathologie

Le germe pénètre dans l'organisme par voie aérienne et se fixe par ses fimbriae (hémagglutinine FHA) à la surface des épithéliums ciliés de la trachée et des bronches. Sous l'effet de la toxine pertussique, de l'adénylatecyclase et la cytotoxine trachéale, les mouvements des cils vibratiles sont paralysés. La bactérie peut alors se multiplier en surface, sans pénétrer dans la muqueuse et sans jamais occasionner de bactériémie. Les produits toxiques sont cependant libérés et il s'en suit une réaction inflammatoire locale, une perturbation du fonctionnement cellulaire (adénylate-cyclase), une hypersécrétion de mucus qui est éliminé par la toux avec les débris tissulaires et les bactéries (contagion). La densité bactérienne diminue à la période des quintes car les bactéries sont lysées ou éliminées mais les toxines libérées entretiennent les perturbations pathologiques.

Prévention

La prévention est assurée essentiellement par la vaccination.

Elle est pratiquée à partir de l’âge de 2 mois chez les nourrissons (3 doses à un mois d’intervalle), suivi d’un rappel à 16-18 mois et d’un autre à 11-13 ans.

Avant l’introduction de la vaccination généralisée du nourrisson, la transmission de la maladie se faisant d’enfant à enfant. Cette vaccination bien suivie en France a permis un recul spectaculaire de la maladie chez les enfants.
Aujourd’hui c’est une transmission d’adolescent-adulte vers le nourrisson qui est observée. Un adulte ayant perdu son immunité protectrice (c’est à dire n’ayant pas eu de rappel de vaccination) est le plus souvent à l’origine de la contamination du nourrisson.

Des études montrent que dans la moitié des cas de coqueluche de l’enfant de moins de 1 an, la personne qui l’a contaminé est l’un de ses parents.

Pour prévenir la coqueluche du nourrisson, le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France recommande la vaccination à trois groupes de population :

  • les adultes susceptibles de devenir parents dans les mois ou les années à venir ;
  • les membres d’un foyer : père et enfants durant la grossesse, la mère le plus tôt possible après l’accouchement ;
  • les adultes en contact professionnel avec des des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu les trois doses de vaccin coquelucheux (personnel médical et paramédical des maternités, des services de pédiatrie et des crèches).

 

En France, des vaccins acellulaires composé de plusieurs antigènes purifiés (anatoxine pertussique et adhésines) existent sous formes combinée :

  • aux vaccins diphtérique, tétanique, polio inactive, Hib et hepatite B sous forme d’Infanrix Hexa® ;
  • aux vaccins diphtérique, tétanique, polio inactive, Hib sous forme d’Infanrix Quinta® et Pentavac® ;
  • aux vaccins diphtérique, tétanique, polio inactive sous forme d’Infanrix Tetra® et Tetravac acellulaire® (pour les enfants) ou de Repevax® et Boostrixtetra® (pour les adultes).

Le calendrier vaccinal français 2016 recommande :

  • une primovaccination à 2 et 4 mois
  • des rappels à 11 mois ; 6 ans et 13 ans

Diagnostic de la coqueluche

Le diagnostic est essentiellement clinique (quintes de toux associée à une hyperlymphocytose) et épidémiologique (notion de contage).

Bien qu’étant une infection des voies respiratoires basses, le diagnostic au laboratoire repose sur l’analyse d’une aspiration naso-pharyngée.

Le diagnostic bactériologique se heurte aux problèmes suivants :

  • il y a peu de bacilles à la période des quintes de toux, or c’est généralement à ce moment-là que l’analyse est pratiquée ;
  • c’est un germe fragile (le prélèvement doit être acheminé immédiatement au laboratoire) ;
  • c’est un germe très exigeant et à croissance lente.

Pour pallier à ces difficultés, les laboratoires privilégient le diagnostic par PCR en temps réel (remboursé par l’assurance maladie depuis le 15 février 2011). La sensibilité de ces tests dépasse les 90% alors qu’elle n’est que de 50 % pour la culture.

Le diagnostic par mise en culture de la bactérie doit cependant être maintenu afin de surveiller l’évolution antigénique des souches circulantes sous l'effet de la vaccination (mission du CNR des Bordetelles). Le prélèvement doit être fait dans les deux premières semaines de la maladie.

La culture de B. pertussis nécessite des milieux spécifiques qui doivent être préchauffés avant leur ensemencement (le germe redoutant le refroidissement).

  • milieu de Bordet et Gengou au sang de mouton : milieu traditionnellement utilisé, en France, il est à base d’infusion de pomme de terre et comprend 15% de sang frais de mouton.
  • milieu de Regan-Lowe au sang de cheval : les données les plus récentes encouragent l'utilisation de ce milieu, il peut être conservé pendant plus d’un mois à + 4°C.

 

regan lowe

Ces milieux comprennent de la céfalexine, qui inhibe de nombreuses bactéries à Gram positif et certaines bactéries à Gram négatif présentes dans la flore commensale.
Ils sont incubés à 35°C, en aérobiose dans une chambre humide pendant 7 à 10 jours (ne pas incuber en atmosphère aérobie enrichie en dioxyde de carbone).

Les boîtes sont examinées chaque jour à l'aide d'une loupe.

Après une durée d'incubation suffisante, les colonies de B. pertussis classiquement décrites "en gouttelettes de mercure » sont petites, blanches, bombées et brillantes. Sur milieu de Bordet Gengou au sang de mouton, les colonies de B. pertussis peuvent présenter une faible hémolyse ß.

coqueluche
Culture de Bordetella pertussis sur Regan-Lowe
© Becton, Dickinson and Company

 

B. pertussis se différencie de la plupart des petits bacilles à Gram négatif par sa culture sur milieux spécifiques et l’absence de culture sur gélose chocolat enrichie.
L'étude est complétée par celle des caractères biochimiques : Oxydase +, glucides -, uréase négative et nitrate réductase négative.

Les souches isolées doivent être envoyées au CNR des Bordetella pour identification, typage et antibiogramme.

 

 

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