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Différentes formes cliniques

 

Bronchite aiguë

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Cette pathologie très fréquente (10 millions de cas par an en France) correspond à une inflammation aiguë des bronches et (ou) des bronchioles, observée surtout l’hiver. Le signe principal est la toux.

L'étiologie est virale dans 90 % des cas. Plus de 180 virus différents peuvent être impliqués dans une bronchite aiguë. Les plus fréquents sont Myxovirus influenzae A et B (virus de la grippe), Myxovirus parainfluenzae 1,2 et 3, les Coronavirus, les Rhinovirus et les Adénovirus.

Quelquefois des bactéries commensales des voies aériennes supérieures profitent de l’altération virale de l’épithélium cilié et sont responsables de surinfections bactériennes. Les espèces en cause sont principalement : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus et Moraxella (Branhamella) catarrhalis.

La toux, initialement sèche, devient productive en quelques jours. L'expectoration est généralement muqueuse ou muco-purulente. L’aspect purulent ne signifie pas obligatoirement une surinfection bactérienne car les virus en endommageant les cellules épithéliales peuvent aussi déclencher une réaction inflammatoire.
L'évolution est généralement bénigne, cependant elle peut être grave sur certains terrains (sujet âgé, insuffisant cardiaque ou respiratoire).

 

Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

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La BPCO est une maladie chronique caractérisée par une obstruction lente et progressive des voies aériennes et des poumons. Elle est liée à des agressions chimiques répétées (tabac, pollution…) qui conduisent à une destruction des cellules ciliées, une stagnation du mucus et une diminution des débits aériens.
Elle atteint les adultes de plus de 40 ans et sa fréquence augmente avec l'âge.
Elle est évaluée à 2 millions de cas par an en France avec environ 50 000 hospitalisations.

Selon des estimations récentes de l'OMS (2007), actuellement 210 millions de personnes dans le monde ont une BPCO, et 3 millions de personnes sont mortes des suites d'une BPCO en 2005. L'OMS prévoit que la BPCO deviendra la quatrième cause de décès dans le monde en 2030.
(source : http://www.who.int/respiratory/copd/fr/index.html)

Les symptômes les plus communs sont l'essoufflement, ou "manque d'air", la production excessive de mucus et une toux chronique.

L’évolution de la BPCO s’accompagne de phases d’exacerbation. A la moitié des cas d’exacerbation s’associent des infections virales ou bactériennes, ces dernières sont provoquées par la prolifération rapide de bactéries provenant des flores commensales aériennes supérieures. Les espèces incriminées sont les mêmes que précédemment : Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Klebsiella pneumoniae et Staphylococcus aureus. On observe alors une purulence franche de l’expectoration.

 

Pneumonies aiguës communautaires (PAC)

Une pneumonie aiguë se définit comme une infection aiguë des voies aériennes basses avec, à la radiographie pulmonaire, des opacités nouvellement apparues. Elle est communautaire, si elle survient à distance, de 14 jours ou plus, d’un éventuel séjour hospitalier.
On dénombre entre 400 000 et 600 000 cas par an en France.
Elle représente la sixième cause de décès et la première cause de décès par pathologies infectieuses dans les pays industrialisés.

Le diagnostic est difficile car il n’existe pas de signes cliniques spécifiques de pneumonie. Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et radiologiques.

Les signes cliniques, rarement tous réunis, sont les suivants : toux, expectoration, dyspnée, douleurs thoraciques, syndrome infectieux avec fièvre, frissons, myalgies, présence de signes auscultatoires de types râles crépitants. La présence de râles crépitants unilatéraux a une bonne valeur prédictive positive de PAC.

Pour confirmer le diagnostic, la radiographie thoracique est indispensable.

Dès le diagnostic de PAC établi, il faut évaluer sa gravité afin de déterminer si le patient doit être hospitalisé.

  • Pour les patients non hospitalisés, un traitement antibiotique probabiliste est rapidement instauré et l’analyse bactériologique des sécrétions broncho-pulmonaires n’est pas demandée. Ainsi il est difficile de connaître avec précision les proportions relatives des différentes étiologies de PAC.
  • Pour les patients hospitalisés, les hémocultures et l’analyse de l’expectoration sont recommandées. Ces analyses microbiologiques n’ont pas pour objectif de poser le diagnostic (les données cliniques et radiologiques suffisent), mais elles permettent, après avoir isolé l’agent causal et étudié sa sensibilité aux antibiotiques, de s’assurer que le traitement antibiotique instauré à l’admission est adapté.

Tableau 1 : Fréquences probables des principales étiologies de PAC


Données de l’AFSAPPS utilisées lors de la XVe Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse du 15 mars 2006 – Médecine et maladies infectieuses 36 (2006) 235–244

Les données cliniques et radiologiques permettent quelquefois d’orienter l’identification de l’agent causal mais ne suffisent pas à son identification.

On distingue :

  • la pneumonie lobaire aiguë
  • les pneumonies interstitielles.

Pneumonie lobaire aiguë

C'est une infection du tissu alvéolaire. Elle se caractérise par un début brutal, avec une fièvre élevée, frissons et douleur basithoracique (au niveau de la base du thorax). On observe localement un afflux de granulocytes neutrophiles, une sécrétion importante de fibrine ; elle est souvent hémorragique.

Les pneumonies lobaires aiguës sont presque toujours bactériennes, l'agent étiologique le plus fréquent est Streptococcus pneumoniae. D'autres bactéries peuvent donner des atteintes lobaires, bien qu'elles soient moins caractéristiques : Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae

Pneumonies interstitielles

Elles sont également appelées atypiques. Leur début est plus progressif.

La distinction avec la pneumonie lobaire est faite essentiellement à partir de l'image radiologique : l'aspect réticulaire, diffus, « en nid d'abeilles » visualise une atteinte parenchymateuse interstitielle. Elles sont, dans 50 % des cas, d'étiologie virale, les agents bactériens les plus fréquents sont : Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae.

 

Pneumonies nosocomiales

Elles représentent la deuxième cause d’infection nosocomiale (environ 20%) et la première cause de décès associée à une infection nosocomiale (létalité de 30 à 60%). Elles touchent particulièrement les patients sous ventilation assistée.
L’étape initiale est fréquemment une colonisation de l’oropharynx par des germes d’origine digestive, favorisée entre autres par la présence d’une sonde nasogastrique, des régurgitations gastriques et l’impossibilité de boire.
La contamination de l’arbre trachéobronchique est alors liée aux micro-inhalations répétées et aux microtraumatismes de la muqueuse trachéale (dysfonctionnement de l’escalator mucociliaire).

Tableau 2 : Fréquence de l’étiologie de pneumonies nosocomiales chez des patients sous ventilation assistée (statistiques reposant sur 24 études correspondant à 1689 cas).
Jean Chastre and Jean-Yves Fagon – Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 7, April 2002, 867-903


* 55,7 % de S. aureus résistent à la méticilline (SARM) et 44.3 % y sont sensibles.
** répartition chez les entérobactéries : Klebsiella spp. (15,6%) ; Escherichia coli (24,1%) ; Proteus spp. (22,3%) ; Enterobacter spp. (18,8%) ; Serratia spp. (12,1%) ; Citrobacter spp. (5,0%) ; Hafnia alvei  (2,1%).

 

Complications des pneumonies

  • Les bactériémies sont des complications très graves (surtout avec le pneumocoque).
  • La pleurésie survient lorsque les germes pénètrent dans la plèvre. L’inflammation de la plèvre se traduit par un épanchement (voir chapitre sur les liquides d’épanchement).
  • L’abcès du poumon est une collection de pus dans une cavité creusée dans le parenchyme pulmonaire. Il peut être primitif ou compliquer une pneumopathie ; les bactéries anaérobies de la flore de Veillon (provenant d’un foyer dentaire ou digestif après régurgitation) et les Staphylococcus aureus en sont les principaux responsables.
    Lorsque l’abcès se vide, le sujet élimine soudainement une expectoration volumineuse et purulente ; le produit recueilli est appelé vomique. Son odeur est fétide.

 

Infections respiratoires basses chez le patient atteint de mucoviscidose

La mucoviscidose est due à une anomalie du canal échangeur d’ions chlorures (appelé CFTR) impliqué dans la régulation des échanges ioniques épithéliaux de chlore et de sodium. C’est une maladie génétique à transmission autosomique récessive portant sur le gène codant pour le canal CFTR.
Au niveau de la muqueuse bronchique, cela se traduit par une augmentation de la viscosité du mucus ; ce dernier, mal évacué, s’accumule dans les bronches et est rapidement colonisé par des bactéries.

La colonisation bactérienne survient très tôt. Les premiers germes en cause sont H. influenzae, S. aureus et des champignons comme Aspergillus fumigatus. Ils précèdent, de quelques mois à plusieurs années, la colonisation par P. aeruginosa, ce dernier jouant un rôle majeur dans l’évolution de la maladie au niveau respiratoire.

Le cercle vicieux obstruction-infection-inflammation est responsable de lésions bronchiques et parenchymateuses aboutissant à une insuffisance respiratoire majeure.

 

Coqueluche

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