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Diagnostic des infections génitales hautes

Les modalités du prélèvement dépendent de la localisation de l'infection génitales et des microorganismes recherchés (Tableau 1). Dans le cas des infections génitales hautes, le diagnostic repose sur l'analyse d’un prélèvement dans l'endocol ou de prélèvements urétraux.
 

Tableau 1 : Microorganismes recherchés et modalités de prélèvement selon la localisation de l'infection génitale

Tableau récapitulatif

 

 

Analyse des prélèvements d'endocol et des prélèvements urétraux

Schéma récapitulatif

Les microorganismes recherchés varient selon le contexte. Après avoir présenté les différents types de prélèvements, seules les recherches de Neisseria gonorrhoeae et des bactéries vaginales des groupes II et III seront développées. Les diagnostics des infections à mycoplasmes et Chlamydia trachomatis sot présentées aux pages suivantes : diagnostic des infections à mycoplasmes et diagnostic des infections à Chlamydia trachomatis.

PLAN

 

Les microorganismes recherchés varient selon le contexte. Après avoir présenté les différents types de prélèvements, seules les recherches de Neisseria gonorrhoeae et des bactéries vaginales des groupes II et III seront développées. Les diagnostics des infections à mycoplasmes et Chlamydia trachomatis feront l’objet de deux autres chapitres.

 

Prélèvements et transports

Prélèvements

Les prélèvements permettant le diagnostic d’une infection génitale haute sont divers :

Prélèvement d’endocol

Les indications des prélèvements d’endocol et les bactéries recherchées sont présentées tableau 5

Tableau 5 : les prélèvements d’endocol : indications et bactéries recherchées

Comme les bactéries vaginales des groupes II et III peuvent être responsables d’infections génitales hautes, il est nécessaire avant de les impliquer d’être certain qu’elles proviennent de l’endocol. Pour cela il est très important de bien désinfecter l’exocol afin d’éliminer les bactéries de la flore vaginale.

La désinfection se fait à l’aide d’une compresse (montée sur une pince longuette) imbibée d’un antiseptique (chlorhexidine par exemple que l’on laisse agir durant 2 minutes) puis on rince avec une compresse imbibée d’eau physiologique.

Le prélèvement se fait par écouvillonnage en veillant à ramener suffisamment de glaire et de cellules endocervicales.

Le nombre d’écouvillons et leur nature dépend des germes recherchées et des méthodes mises en œuvre (écouvillon en dacron pour les recherches par culture et en nylon pour les recherches par biologie moléculaire).

Prélèvement urétral ou recueil du premier jet urinaire

Les IGH s’accompagnent très souvent d’urétrites ainsi l’analyse en parallèle d’un prélèvement urétral ou d’un 1er jet urinaire augmente les chances de retrouver un microorganisme pathogène.
Leur analyse est développée dans le chapitre sur les prélèvements génitaux de l’homme.

Prélèvements endo-utérins

Ils sont réalisés par le gynécologue-obstétricien : stérilet, biopsie d’endomètre, prélèvements tubo-péritonéaux (par cœlioscopie)…

Transport

Les microorganismes recherchés étant fragiles, le transport doit être rapide (moins de 2 heures à 20°C, 1 heure pour le gonocoque). Si ce n’est pas possible il est nécessaire d’utiliser des milieux de transport appropriés : type Portagerm pour le gonocoque, milieux spéciaux pour les Chlamydia et les mycoplasmes. Ces milieux permettent de conserver les prélèvements pendant 48h.

 

Examen direct

Un frottis est coloré au GRAM et éventuellement un second au MGG.

Il faut noter :

  • la quantité de lactobacilles et de cellules pavimenteuses témoignant d’une contamination vaginale ;
  • la quantité de leucocytes
  • le nombre de bactéries par champ

Ces examens microscopiques sont généralement peu informatifs pour les raisons suivantes :

  • ils sont peu performants pour repérer le gonocoque (souvent en trop faible nombre) ;
  • l’absence de leucocytes ne permet pas d’écarter une infection ;
  • les Chlamydia et les mycoplasmes ne sont pas observables au GRAM.

Comme ils ne dictent pas le choix des milieux de culture, ils sont examinés après l’ensemencement.

 

Culture (sauf Chlamydia et mycoplasmes)

 

Choix des milieux

Les Chlamydia et mycoplasmes ne cultivent pas sur les milieux usuels, leur recherche au laboratoire est donc particulière et sera développée dans deux autres chapitres.

Les milieux ensemencés sont au minimum :

  • Une gélose chocolat enrichie incubé à 37°C sous 5 à 10% de CO2 : ce milieu enrichi et non sélectif convient bien à la culture du gonocoque qui est un germe exigeant ainsi qu’aux bactéries vaginales aérobies.
  • Une gélose chocolat enrichie + VCN ou VCAT ou VCF incubé à 37°C sous 5 à 10% de CO2. ce milieu sélectif des Neisseria pathogènes permet d’isoler le gonocoque. La vancomycine inhibe les Gram +, la colimycine les Gram – et la nystatine, l’amphotéricine B (également appelée fungizone) sont des antifongiques.
  • Une gélose au sang de mouton incubé à 37°C en ANAEROBIOSE : les bactéries vaginales AAF et ANAS pourront s’y développer.

Des milieux supplémentaires peuvent faciliter l’analyse :

  • Une gélose au sang de cheval incubée à 37°C en aérobiose : culture des bactéries vaginales aérobies (le gonocoque ne s’y développe pas par manque de fer libre).
  • Une gélose au sang + ANC pour sélectionner les bactéries à Gram positif

Les milieux sont observés après 24h, 48h et jusqu’à 5 jours en cas de suspicion de gonococcie ou d’infection utéro-annexielle.

 

 Résultats des cultures et interprétation des résultats

La cavité utérine est normalement stérile et dans la mesure où le prélèvement a été correctement effectué toute bactérie isolée devrait être considérée comme pathogène. La pratique montre que l’interprétation des résultats n’est pas toujours facile car les prélèvements sont souvent contaminés.

Dans certains cas l’interprétation ne pose pas de problème

  • Présence du gonocoque : il est facilement repéré sur les milieux car il cultive sur les deux géloses chocolat (non sélective et sélective) mais ne cultive pas sur la gélose au sang. Les colonies suspectes sont petites (0,5 à 1 mm) convexes, grises, lisses, à bords réguliers. L’examen microscopique montre des diplocoques à Gram négatif. L’oxydase est +.

Il faut ensemencer une galerie d’identification adaptée type Api NH et réaliser un antibiogramme sur gélose chocolat+ polyvitex. De plus il est nécessaire de rechercher la présence d’une b lactamase par un test à la nitrocéfine (test céfinase™).

  • Présence d’un microorganisme en culture pure : il faut l’identifier et faire son antibiogramme. 

Dans d’autres cas l’interprétation est problématique

  • Présence de flores polymicrobiennes. Il faudra réaliser des Gram sur toutes les colonies et identifier celles susceptibles d’être pathogènes. On s’aidera des résultats des cultures de prélèvements endo-utérins si on en dispose en donnant plus de poids à ces derniers. Bien entendu les renseignements cliniques, l’aspect des lésions et leurs localisations sont indispensables à l’interprétation des résultats.

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