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Ulcérations génitales

PLAN

 

Une ulcération correspond à une perte de substance entraînant une plaie ouverte plus ou moins profonde. Elle s’accompagne presque toujours d’adénopathies satellites. On parle de chancre lorsqu’il s’agit d’IST.

Toutes les ulcérations génitales sont des IST. Chez l’homme, elles sont généralement localisées sur le gland et chez la femme dans le vagin, sur les lèvres génitales et dans la région périanale. Les ulcérations génitales sont des cofacteurs importants de la transmission du VIH. Les principaux agents étiologiques sont présentés dans le tableau 1

Tableau 1 : Agents étiologiques des ulcérations génitales

ulcération

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Cette IST est actuellement la première cause d’ulcération génitale dans les pays développés.
L’agent causal le plus fréquent est un virus Herpes simplex de type 1 ou 2. Il se transmet par simple contact de la peau (organes génitaux) ou par contact avec des sécrétions génitales contaminées.

La majorité des personnes infectées ne présentent pas de symptômes. Lors des formes symptomatiques, on observe, après une période d’incubation de 2 à 20 jours, des érosions multiples groupées en bouquet, très douloureuses, avec de multiples adénopathies de petite taille, sensibles et fermes.

Le traitement d'une poussée fait appel aux antiviraux par voie orale (Aciclovir ou le Valaciclovir).

Les symptômes suffisent bien souvent à poser le diagnostic.

En l’absence de symptômes ou dans le but d’identifier le type de virus en cause, le laboratoire de biologie médicale sera sollicité.

Différentes techniques de diagnostic direct peuvent être mises en œuvre au laboratoire

  • La PCR en temps réel est la technique qui s’impose actuellement : elle permet de quantifier les virus, de différencier HSV-1 de HSV-2 et les faux négatifs sont rares.
  • La recherche d’antigènes viraux dans les cellules du prélèvement par immunofluorescence est une alternative. Elle est rapide et permet de différencier HSV-1 de HSV-2.
  • La culture cellulaire permet un diagnostic de certitude mais reste réservée aux laboratoires spécialisés. Elle met en évidence dans un délai de 2 à 4 jours un effet cytopathogène sur des cellules de rein de singe. Elle permet de différencier HSV-1 de HSV-2 grâce à des anticorps monoclonaux spécifiques et permet également de tester la sensibilité de la souche aux antiviraux.

Le diagnostic indirect est utile quand le patient n’a pas de lésions

Seule la détection d’anticorps spécifiques anti HSV-2 permet de poser le diagnostic d’herpès génital.

 

La syphilis est une IST due à Treponema pallidum subsp pallidum qui évolue en plusieurs stades (primaire, secondaire et tertiaire) entrecoupés de phases de latence.

Le chancre correspond à la phase primaire : Il apparait environ 3 semaines après une incubation silencieuse sous la forme typique d’une ulcération unique (le plus souvent) arrondie, à base indurée et indolore qui guérit spontanément en 1 à 2 mois. Des adénopathies satellites sont habituelles.

Depuis 1999, une augmentation importante du nombre de cas de syphilis est observée particulièrement chez les homosexuels masculins. Seulement 17 % des patients infectés sont des hétérosexuels.

Le traitement à base de pénicilline G est efficace.

Diagnostic direct

Il consiste à rechercher T. pallidum à partir des sérosités recueillies au niveau du chancre. Cela peut se faire :

  • par une technique microscopique : EF observé immédiatement au microscope à fond noir (objectif X100). Treponema pallidum est une bactérie spiralée et mobile (mouvement de propulsion, rotation, flexion). Un résultat positif est évocateur de la syphilis et un résultat négatif ne peut l’exclure car ils existent des faux négatifs.
  • par amplification génique : technique plus sensible que le fond noir mais toujours pas remboursée en 2015.

Sérodiagnostic est le diagnostic de certitude de la syphilis

Il consiste dans un premier temps à un dépistage de la syphilis par deux réactions obligatoires dont au moins une de chaque groupe :

  • Groupe 1 : Méthodes à antigène non tréponémique

     

    • VDRL (Venereal Disease Research Laboratory),
    • RPR (Rapid Plasma Reagin test)
  • Groupe 2 : Méthodes à antigène tréponémique

     

    • TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination Assay), 
    • FTA-Abs (immunofluorescence indirecte absorbée),
    • EIA (méthode immunoenzymatique)

Lors d’un dépistage positif, un titrage doit être pratiqué sur chaque groupe dans un 2ème temps.

 

La LGV est due aux sérotypes L1, L2 ou L3 de Chlamydia trachomatis.

C’est une IST rare en Europe mais en augmentation chez les homosexuels masculins. La durée de l’incubation varie de 2 à 60 jours. Les premiers signes cliniques sont des micro-ulcérations génitales ou anales passant souvent inaperçues car indolores puis apparaissent des adénopathies inflammatoires inguinales qui peuvent se fistuler (en pomme d’arrosoir) ou entrainer une anorectite aigüe.

Le traitement utilise la doxycycline.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence de Chlamydia trachomatis sérovars L1 à L3 par une technique d’amplification génique à partir d’ulcérations ou/et de ponctions ganglionnaires.

 

Les ulcérations multiples qui constituent le chancre mou sont dues à Haemophilus ducreyi ; c’est une IST rare en Europe mais fréquente dans certaines régions d’Afrique, d’Asie et des Caraïbes.
Elle apparaît généralement après une période d’incubation courte (moins de 1 semaine) et commence par de petites lésions rouges qui se transforment en petits ulcères superficiels. Contrairement à la syphilis, ces ulcères sont douloureux, inflammatoires à bords irréguliers et non indurés (d’où le terme chancre mou). Des ganglions inguinaux discrets et douloureux apparaissent chez la plupart des patients.
H. ducreyi est une bactérie vulnérable qui exige des contacts fréquents pour se propager dans une population. En Europe, les rares cas documentés sont des cas importés et associés à la prostitution.

La recherche d’Haemophilus ducreyi repose sur la mise en évidence de bacilles à Gram négatif à coloration bipolaire courts regroupés en chaînettes (« chaine de vélo ») à l’intérieur et/ou à l’extérieur des granulocytes.

La culture de ce germe est très difficile : elle utilise un milieu riche type gélose chocolat enrichi + sérum de veau fœtal (5-10%) ou une gélose Columbia au sang de lapin.
Après incubation de 48 h (et jusqu’à 10 jours) à 33-35°C en atmosphère enrichie en CO2 (5-10%) les colonies suspectes sont grisâtres, brillantes et de petite taille.

Cette espèce ne peut être identifiée précisément avec les galeries habituelles. L’identification se fait par amplification génique.

 

Cette IST très rare en Europe (uniquement des cas importés) mais endémique en Inde, Australie, Papouasie Nouvelle Guinée, Afrique du sud, Guyane, Caraïbes, Brésil. Elle est due à un bacille à Gram négatif, Klebsiella granulomatis (anciennement Calymmatobacterium granulomatis).

L’incubation est très variable (3 à 40 jours), les ulcérations sont multiples avec des bordures en relief ; elles saignent facilement au contact et sont indolores. Il n’y a pas d’adénopathie satellite.

Sans traitement l’infection peut entrainer des destructions tissulaires étendues (laissant des cicatrices ou d’importantes mutilations) et même des bactériémies. Le granulome inguinal se traite en 1ère intention avec un macrolide (érythromycine ou azithromycine).

Klebsiella granulomatis, n’est pas cultivable sur milieu synthétique, la seule façon de l’isoler est de le cultiver sur monocytes (laboratoires spécialisés) ou bien par inoculation d’œuf embryonné.

Le diagnostic est donc avant tout microscopique : il repose sur la mise en évidence des corps de Donovan dans le frottis d’un granulome inguinal coloré au MGG (ils apparaissent colorés en bleu). Les corps de Donovan sont des inclusions bactériennes de forme caractéristique (aspect bipolaire dit « en épingle à nourrice ») à l'intérieur des macrophages. La recherche est souvent négative en cas de lésion très jeune ou, au contraire, ancienne. L'observation des corps de Donovan à partir d'une lésion à clinique évocatrice est suffisante pour affirmer le diagnostic.

La mise en évidence de K. granulomatis peut être réalisée par amplification génique.

 

 

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