On prélève les liquides d’épanchement en respectant scrupuleusement les règles d’asepsie et idéalement avant toute antibiothérapie.
Le prélèvement se fait par ponction. On le recueille dans trois flacons stériles dont un contient du citrate de sodium comme anticoagulant.
Ce sont des liquides précieux pour lesquels l’analyse est urgente.
Les critères utilisés pour cette distinction varient selon les liquides, les plus pertinents sont présentés dans le tableau 7.
Tableau 7 : Critères pour différencier exsudat de transudat
Seuls les exsudats intéressent le laboratoire de microbiologie, les transsudats n’étant pas d’origine infectieuse.
Il faut noter sa couleur, sa limpidité et sa viscosité.
L’aspect macroscopique peut aider à distinguer un exsudat d’un transsudat mais, à lui seul, ce critère n’est pas suffisamment performant.
Cependant l’examen macroscopique peut être utile à l’orientation diagnostique. Ainsi :
Comme indiqué précédemment, lorsqu’il s’agit de liquide articulaire ou péricardique, le taux de leucocytes est un bon critère pour différencier transsudat et exsudat (<1000 leucocytes/µL pour un transsudat).
En outre, il permet de poser le diagnostic d’infection bactérienne. En effet, dans ce cas, le taux de leucocytes dans le liquide d’épanchement est très élevé. Voici quelques chiffres pour l’illustrer :
On prépare les lames par cytocentrifugation ou en réalisant des frottis à partir d’un culot de centrifugation à 3000 tours/min pendant 10 minutes.
Elles sont colorés au MGG, au Gram et éventuellement à l’auramine (si liquide clair et lymphocytaire).
On l’effectue lorsque la concentration en leucocytes est supérieure à 1000/µL.
L’examen des résultats obtenus est susceptible d’influencer sensiblement la suite de l’analyse. Parmi ces résultats, trois types de formules cytologiques sont particulièrement évocateurs.
C’est le cas pour la majeure partie des épanchements inflammatoires, qu’ils soient d’origine infectieuse ou pas.
La présence de granulocytes neutrophiles altérés oriente vers une infection bactérienne.
Elle est beaucoup plus fréquente dans un liquide clair que dans un liquide purulent.
Une telle formule doit faire penser à une infection tuberculeuse ou virale. Dans ce cas, il faut faire une coloration à l’auramine après cytocentrifugation, puis ensemencer des milieux adaptés aux mycobactéries.
Pour un liquide articulaire, on peut envisager une arthrite parasitaire (filariose).
Pour un liquide pleural, les principales causes sont un hémothorax1 ou un pneumothorax2.
1 hémothorax = épanchement de sang dans la cavité pleurale
2 pneumothorax =épanchement d’air dans la cavité pleurale
En règle générale, l’examen direct est positif lors de pleurésies bactériennes et dans 50 à 75% des cas d’arthrites infectieuses.
En revanche, il est positif seulement dans 10% des cas d’infection du liquide d’ascite.
L’observation de bactéries est d’un intérêt primordial pour orienter le diagnostic. En effet, les infections des séreuses sont presque toujours monomicrobiennes (mises à part les péritonites et certaines pleurésies).
Le diagnostic des arthrites microcristallines se fait par l’observation d’un frottis coloré au MGG en lumière polarisée, éventuellement complétée par un état frais.
Ils sont présents lors de la crise de goutte.
Ils sont présents lors de chondrocalcinose calcique.
Ils peuvent être observés au cours de la polyarthrite rhumatoïde.
On réalise des isolement sur les milieux suivants :
Lors de prélèvement monomicrobien, l’ensemencement de milieux sélectifs ne se justifie pas.
À l’inverse, lors de prélèvement plurimicrobien, il faut ensemencer en supplément des milieux d’isolement sélectifs.
On ensemence ces milieux par étalement de 3 à 4 gouttes du liquide d’épanchement sur la moitié de la boite. Le reste de la boite est ensuite ensemencé par épuisement. L’ensemencement peut être moins abondant si l’examen direct montre que le liquide est riche en germes.
Il est recommandé d’ensemencer systématiquement, avec le liquide d’épanchement, des flacons d’hémocultures afin d’améliorer la sensibilité des cultures, notamment lorsque le sujet est sous traitement antibiotique avant la ponction. En l’absence de flacon d’hémoculture, il faut ensemencer un bouillon Schaedler + vitamine K3 ou un milieu de Rosenow.
Enfin si le liquide est clair et lymphocytaire, il faut ensemencer des milieux convenant aux mycobactéries.
Ces milieux seront incubés à 35°C pendant un minimum de 7 jours.
Notons que, pour gagner du temps, on peut tenter de réaliser l’antibiogramme, le premier jour de l’analyse, directement à partir du liquide d’épanchement.