Une urétrite est une inflammation de l’urètre, la grande majorité sont des IST.
On parle d’urétrite aiguë lorsqu’on observe :
Tandis que lors d’urétrite subaiguë, l’écoulement urétral est cette fois peu abondant, clair, séreux se limitant souvent à une simple goutte matinale. Dans ce cas, il n’y a pas de brûlures au moment de la miction.
Un écoulement chez l’homme en dehors de la miction est toujours pathologique.
En France, le taux d’incidence annuel serait de 96 cas / 100 000 habitants.
Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae sont les deux principaux agents d’urétrites.
Dans 50% des cas, l’étiologie de l’urétrite reste inconnue.
C. trachomatis est la première cause d’IST dans les pays industrialisés et la première étiologie connue d’urétrite. Ainsi en France, elle est responsable de 20 à 30% des urétrites.
Elle est asymptomatique environ une fois sur deux. Si des signes cliniques apparaissent, elle se présente alors :
L’incubation est longue (moyenne 10-15 jours).
En 2009, en Europe, l’incidence chez l’homme s’élève à 152 cas /100 000. Les personnes à risque sont jeunes (26 ans en moyenne), résident en Ile-de-France et ont eu récemment un nouveau partenaire. La tendance est à l’augmentation mais témoigne aussi d’un dépistage mieux ciblé sur les personnes à risque.
Le traitement de première intention utilise un macrolide (azythromycine) ou une cycline (doxycycline). En absence de traitement, l’infection peut se compliquer de prostatite et d’épididymite.
L’urétrite gonococcique représente 10% des urétrites en France. C’est également une IST. Au contraire de ce qu’on observe chez la femme, elle est presque toujours symptomatique chez l’homme. Après une incubation silencieuse courte (2 à 7 jours), elle se manifeste dans 90% des cas par un écoulement urétral purulent, une dysurie et des brûlures mictionnelles intenses. Ainsi ces symptômes lui valent l’appellation de «chaude pisse ».
Elle s’accompagne quelquefois d’anorectite et d’oropharyngite.
L’urétrite gonococcique est en recrudescence, en France, depuis 1998 et continue de progresser en 2010 conséquence d’une augmentation des comportements sexuels à risque : défaut d’utilisation de préservatifs, partenaires multiples. Elle touche davantage les homosexuels que les hétérosexuels mais l’écart s’amenuise.
Cette infection est souvent associée à d’autres IST comme celles à C. trachomatis et chez les homosexuels masculins, à la syphilis, à l’infection à Herpes Simplex Virus 1 et 2, à l’infection au VIH et à la LGV.
En l’absence de traitement, l’infection peut se compliquer en prostatite et orchi-épididymite notamment. Les formes systémiques sont possibles mais rares : atteintes ostéo-articulaires et manifestations cutanées.
Le gonocoque a la capacité d’acquérir rapidement divers mécanismes de résistance aux antibiotiques. Ces résistances concernent la pénicilline, la tétracycline, la ciprofloxacine, et dernièrement sont apparues des souches moins sensibles aux céphalosporines de troisième génération, comme le céfixime. On administre aussitôt après le prélèvement un traitement antibiotique probabiliste antigonococcique et antichlamydia. L’AFSSAPS recommande l’association ceftriaxone – azithromycine.
Tableau 6 : Symptômes et évolution des urétrites à N. gonorrhoeae et à Chlamydia trachomatis chez l’homme
| Schéma récapitulatif |
Il existe trois façons de prélever pour le diagnostic des urétrites : prélèvement de l’écoulement urétral, prélèvement urétral et 1er jet urinaire.
On recherche systématiquement à la fois les germes cultivant sur les milieux usuels (dont Neisseria gonorrhoeae) et Chlamydia trachomatis. En revanche, on recherche les mycoplasmes seulement sur prescription explicite du médecin.
On effectue ces prélèvements avant le traitement antibiotique et sans toilette ni désinfection préalable.
Pour les prélèvements urétraux et de 1er jet urinaire le patient doit se retenir d’uriner 2 heures avant le prélèvement.
| Recherche de Chlamydia trachomatis | Voir chapitre « Diagnostic des infections génitales à Chlamydia trachomatis » |
| Recherche des mycoplasmes | Voir chapitre « Diagnostic des infections génitales à mycoplasmes» |
Remarque : le comité d’infectiologie de l’Association française d’urologie (CIAFU) recommande de ne plus réaliser de prélèvement urétral à la curette (instrument métallique qui permettait de racler les muqueuses afin de recueillir des cellules.
Les examens microscopiques permettent de poser le diagnostic d’urétrite et d’orienter quelquefois l’identification de l’agent causal.
Ils sont réalisés après la mise en culture à cause de la fragilité de certains germes (gonocoque).
On réalise alors un état frais, un frottis coloré au MGG et un frottis coloré au GRAM.
Le diagnostic d’une urétrite repose sur une évaluation de l’intensité de la réaction inflammatoire. Une urétrite se caractérise :
En premier lieu, l’état frais est intéressant pour rechercher Trichomonas vaginalis (mobilité saccadée). Il doit être réaliser dans les 15 minutes qui suivent le prélèvement, sinon poursuivre sa recherche sur le frottis coloré au MGG.
Ces examens microscopiques ne permettent pas de mettre en évidence des Chlamydiae ou des mycoplasmes. Les méthodes employées pour rechercher ces germes feront l’objet de deux autres chapitres.
Le gonocoque est une bactérie fragile et exigeante qui nécessite pour sa croissance du glucose, des facteurs de croissance (NAD, cystéine ou méthionine, bases puriques et pyrimidiques, vitamines du groupe B). Il est inhibé par les acides gras, le cholestérol, et certains métaux lourds contenus dans les géloses. Ces substances sont neutralisées par l’addition de sang ou d’amidon de maïs. Le gonocoque exige aussi un degré hygrométrique élevé et une atmosphère enrichie en CO2 (5-10 %).
On ensemence en systématique :
On ensemence ces milieux sans attendre et on les incube à 35°-37C sous atmosphère humide et enrichie en CO2 pendant au moins 72 h.
On peut ajouter d’autres milieux aux précédents :
Les colonies suspectes sur géloses chocolat (non sélective et sélective) sont petites (0.5-1mm) grisâtres, à bords réguliers.
On identifie et on réalise un antibiogramme de tout germe présent en quantité abondante qu’il soit en culture pure ou seulement en dominance. La présence à l’examen direct d’au moins 5 granulocytes /champ (2+) et la dominance de ce même germe sont des éléments indicatifs de sa responsabilité dans l’infection.
La présence d’une culture polymicrobienne, peu abondante, laisse suspecter une simple colonisation de l’urètre par des micro-organismes de la flore cutanée, intestinale (ou vaginale chez la femme).
Les tests basés sur l’amplification génique, indispensables pour le diagnostic des urétrites à Chlamydia trachomatis et Mycoplasma genitalium, peuvent aussi être utilisés pour le diagnostic des urétrites à gonocoque. Ils présentent de nombreux avantages :
Plusieurs trousses commercialisées sont utilisables en France, elles utilisent des principes différents : Polymerase Chain Reaction (PCR), Ligase Chain Reaction (LCR), Strand Displacement Amplification (SDA), Transcription-Mediated Amplification (TMA). La PCR, LCR et SDA amplifient l’ADN bactérien, alors que la TMA amplifie l’ARN ribosomal bactérien. Ces techniques sont développées dans la partie amplification génique du menu « outils diagnostiques«
Pour Neisseria gonorrhoeae, la séquence d’ADN cible est constituée de 201 nucléotides situés dans le gène codant la cytosine-ADN-méthyltransférase. Par précaution, il faut contrôler les résultats positifs par une seconde technique d’amplification utilisant une autre séquence cible.