Un enfant de 3 ans, souffrant d’une otite moyenne aiguë (OMA) depuis 4 jours et sous traitement à l’augmentin, présente une forte fièvre, un syndrome méningé (céphalées, photophobie, vomissements) et une raideur de la nuque.
| Aspect du prélèvement | Trouble |
| Leucocytes par mm3 | 1500 |
| Formule leucocytaire du LCR | Granulocytes neutrophiles 90% Lymphocytes 10 % |
| Glycorachie | 0,2 g/L |
| Protéinorachie | 4 g/L |
| Gram après cytocentrifugation | Présence de diplocoques à Gram positif |
| Glycémie | 0,95 g/L |
| Procalcitonine sérique | Non dosée |
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L’aspect trouble du LCR indique que le sujet présente une méningite purulente très probablement bactérienne. En fait, ce sont les leucocytes présents dans le prélèvement qui font que le liquide est trouble. C’est pourquoi, il n’était pas nécessaire dans ce cas de déterminer la concentration en leucocytes.
La protéinorachie est au dessus des valeurs normales (0,15 à 0,45 g/L) et la glycorachie représente 0,2/0,95 = 0,21 soit 21% de la glycémie, ce qui est bien en dessous de la valeur normale (66% de la glycémie).
La présence de diplocoques à Gram positif et d’une majorité de granulocytes neutrophiles confirment que c’est une méningite bactérienne purulente.
| Liens utiles |
| Diagnotic des méningites au laboratoire |
L’observation de diplocoques à Gram positif dans le LCR d’un enfant de 3 ans oriente vers une méningite à Streptococcus pneumoniae.
Comme il existe des souches de pneumocoque présentant une sensibilité diminuée aux bêta-lactamines, le médecin décide de traiter l’enfant avec de fortes doses de céfotaxime et un anti-inflammatoire.
Pour davantage de renseignements, consulter le Pilly 2018 en ligne : http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2018/ecn-2018-ue6-148-nb.pdf
| Gélose chocolat enrichie incubée sous atmosphère enrichie en CO2 | Un seul type de colonie, elles sont petites, translucides, à bords réguliers et entourées d’un halo verdâtre |
| Gélose au sang incubée sous atmosphère enrichie en CO2 | Un seul type de colonie, elles sont petites, translucides, à bords réguliers et alpha hémolytiques |
| Bouillon coeur-cervelle | Trouble |
| Flacon d’hémoculture aérobie | Pas de croissance |
| Flacon d’hémoculture anaérobie | Pas de croissance |
| Résultat du test d’agglutination DrySpot Pneumo
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Il n’y a pas d’agglutination dans la partie « Control ». Le contrôle négatif est donc valide, on peut alors lire le test.
On observe une agglutination dans la partie « Test ». Le germe est bien un Streptococcus pneumoniae.
| Liens utiles |
| Fiche technique du DrySpot Pneumo |
Le diamètre d’inhibition autour du disque d’optochine est supérieur à 12 mm. Cela confirme que c’est un Streptococcus pneumoniae.
| Liens utiles |
| Fiche technique du test à l’optochine |
Après 48h, les hémocultures sont toujours négatives.
On pourrait l’expliquer par une concentration en pneumocoque dans le sang très faible au moment du prélèvement.
Mais le plus probable est qu’il n’ y ait pas eu de bactériémie à pneumocoque et que la bactérie ait diffusé directement à partir du foyer infectieux situé dans l’oreille moyenne (cet enfant présente une otite moyee aiguë depuis 4 jours)
| Flacon d’hémoculture aérobie | Pas de croissance |
| Flacon d’hémoculture anaérobie | Pas de croissance |
Il faut mesurer sur gélose MH-F, le diamètre d’inhibition autour d’un disque d’oxacilline à 1µg.
| Extrait de l’antibiogramme de la souche de Streptococcus pneumoniae |
| Liens utiles |
| CASFM-EUCAST 2019 |
On mesure un diamètre d’inhibition autour du disque d’oxacilline 1 µg de 16 mm. C’est inférieur à 20 mm. Cette souche présente donc une sensibilité diminuée aux bêta-lactamines.
Selon le CA-SFM EUCAST, » il y a lieu de déterminer la CMI d’au moins une des bêta-lactamines dont les propriétés pharmacodynamiques sont compatibles avec une efficacité thérapeutique (amoxicilline, céfotaxime, ceftriaxone) ».
La CMI de la pénicilline G pour ce pneumocoque est de 2 µg/mL (comprise en fait entre 1 et 2 µg/mL).
C’est supérieur à 0,064 µg/mL, ce pneumocoque est donc résistant à la pénicilline G.
Remarque : nous aurions du déterminer la CMI de l’amoxicilline, du céfotaxime et de la ceftriaxone.
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Résultat du E-Test Pénicilline G |
L’augmentin est une association amoxicilline + acide clavulanique.
L’acide clavulanique permet d’inhiber la pénicillinase produit par certaines bactéries.
Pour les pneumocoques de sensibilité dimunée aux bêta-lactamines, l’acide clavulanique n’apporte rien.
Avec une CMI de 2 µg/mL qui est donc égale à la CCS, ce pneumocoque présente une résistance intermédiaire à l’amoxicilline.
Il est très probable que le traitement de l’otite avec de l’augmentin n’a pas été efficace, ce qui expliquerait pourquoi le germe a réussi à diffuser de l’oreille moyenne en direction des méninges.
| Liens utiles |
| CASFM-EUCAST 2019 |
| FIN DE L’ÉTUDE DE CAS |