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Méningite cas 2

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Méningites

Contexte

Un enfant de 3 ans, souffrant d’une otite moyenne aiguë (OMA) depuis 4 jours et sous traitement à l’augmentin, présente une forte fièvre, un syndrome méningé (céphalées, photophobie, vomissements) et une raideur de la nuque.

Résultats le premier jour d’analyse du liquide céphalo-rachidien
Aspect du prélèvement Trouble
Leucocytes par mm3 1500
Formule leucocytaire du LCR Granulocytes neutrophiles 90% Lymphocytes 10 %
Glycorachie 0,2 g/L
Protéinorachie 4 g/L
Gram après cytocentrifugation Présence de diplocoques à Gram positif
Autres résultats
Glycémie 0,95 g/L
Procalcitonine sérique Non dosée

 

Questions

Pour faire apparaitre la réponse, cliquez sur la question !

 

1. Indiquer si ces résultats permettent de poser un diagnostic de méningite.

L’aspect trouble du LCR indique que le sujet présente une méningite purulente très probablement bactérienne. En fait, ce sont les leucocytes présents dans le prélèvement qui font que le liquide est trouble. C’est pourquoi, il n’était pas nécessaire dans ce cas de déterminer la concentration en leucocytes.

La protéinorachie est au dessus des valeurs normales (0,15 à 0,45 g/L) et la glycorachie représente 0,2/0,95 = 0,21 soit 21% de la glycémie, ce qui est bien en dessous de la valeur normale (66% de la glycémie).

La présence de diplocoques à Gram positif et d’une majorité de granulocytes neutrophiles confirment que c’est une méningite bactérienne purulente.

Liens utiles
Diagnotic des méningites au laboratoire

 

2. Expliquer comment les résultats des examens microscopiques du LCR de ce patient orientent le diagnostic puis guident le choix de l’antibiothérapie.

L’observation de diplocoques à Gram positif dans le LCR d’un enfant de 3 ans oriente vers une méningite à Streptococcus pneumoniae.

Comme il existe des souches de pneumocoque présentant une sensibilité diminuée aux bêta-lactamines, le médecin décide de traiter l’enfant avec de fortes doses de céfotaxime et un anti-inflammatoire.

Pour davantage de renseignements, consulter le Pilly 2018 en ligne : http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2018/ecn-2018-ue6-148-nb.pdf

 

 

 

 

Résultats des cultures ensemencés avec le LCR après 24h d'incubation à 35°C
Gélose chocolat enrichie incubée sous atmosphère enrichie en CO2 Un seul type de colonie, elles sont petites, translucides, à bords réguliers et entourées d’un halo verdâtre
Gélose au sang incubée sous atmosphère enrichie en CO2

colonie pneumocoqueAspect des colonies sur la gélose au sang

Un seul type de colonie, elles sont petites, translucides, à bords réguliers et alpha hémolytiques

Bouillon coeur-cervelle Trouble
Résultats de l'hémoculture après 24h d'incubation à 35°C
Flacon d’hémoculture aérobie Pas de croissance
Flacon d’hémoculture anaérobie Pas de croissance

 

 

3. Indiquer le travail que doit effectuer le technicien en Jour 2.
  • Réalisation d’un test d’agglutination pour identifier Streptococcus pneumoniae et/ou ensemencer une gélose au sang avec un disque d’optochine.
  • Réalisation d’un antibiogramme.
Résultats obtenus par le technicien

dryspot pneumo

Résultat du test d’agglutination DrySpot Pneumo

 

optochine
Test à l’optochine

 

 

 

4. Interpréter le test rapide précédent.

Il n’y a pas d’agglutination dans la partie « Control ». Le contrôle négatif est donc valide, on peut alors lire le test.

On observe une agglutination dans la partie « Test ». Le germe est bien un Streptococcus pneumoniae.

Liens utiles
Fiche technique du DrySpot Pneumo

 

 

 

5. Interpréter le test à l’optochine.

Le diamètre d’inhibition autour du disque d’optochine est supérieur à 12 mm. Cela confirme que c’est un Streptococcus pneumoniae.

Liens utiles
Fiche technique du test à l’optochine

 

 

6. Comment expliquer le résultat des hémocultures chez cet enfant qui présente une méningite à pneumocoque.

Après 48h, les hémocultures sont toujours négatives.

On pourrait l’expliquer par une concentration en pneumocoque dans le sang très faible au moment du prélèvement.

Mais le plus probable est qu’il n’ y ait pas eu de bactériémie à pneumocoque et que la bactérie ait diffusé directement à partir du foyer infectieux situé dans l’oreille moyenne (cet enfant présente une otite moyee aiguë depuis 4 jours)

Résultats de l'hémoculture après 48h d'incubation à 35°C
Flacon d’hémoculture aérobie Pas de croissance
Flacon d’hémoculture anaérobie Pas de croissance

 

 

 

 

7. Indiquer le test à réaliser pour déterminer si ce pneumocoque présente une sensibilité diminuée aux bêta-lactamines.

Il faut mesurer sur gélose MH-F, le diamètre d’inhibition autour d’un disque d’oxacilline à 1µg.

Résultats obtenus par le technicien

oxacilline pneumocoque

 

Extrait de l’antibiogramme de la souche de Streptococcus pneumoniae

Liens utiles
CASFM-EUCAST 2019

 

 

 

8. Lire et interpréter le test précédent.

On mesure un diamètre d’inhibition autour du disque d’oxacilline 1 µg de 16 mm. C’est inférieur à 20 mm. Cette souche présente donc une sensibilité diminuée aux bêta-lactamines.

 

 

9. En fonction du CA-SFM EUCAST, proposer des tests à effectuer pour poursuivre l’étude de la sensibilité de ce germe aux bêta-lactamines.

Selon le CA-SFM EUCAST,  » il y a lieu de déterminer la CMI d’au moins une des bêta-lactamines dont les propriétés pharmacodynamiques sont compatibles avec une efficacité thérapeutique (amoxicilline, céfotaxime, ceftriaxone) ».

 

Ce n’est pas terminé…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10. Déterminer la CMI de la pénicilline G pour ce pneumocoque et en déduire sa catégorisation clinique S, I ou R.

La CMI de la pénicilline G pour ce pneumocoque est de 2 µg/mL (comprise en fait entre 1 et 2 µg/mL).

C’est supérieur à 0,064 µg/mL, ce pneumocoque est donc résistant à la pénicilline G.

Remarque : nous aurions du déterminer la CMI de l’amoxicilline, du céfotaxime et de la ceftriaxone.

Résultats du E-test Pénicilline G

etest cmi pneumocoque

Résultat du E-Test Pénicilline G

 

 

 

11. La CMI de l’amoxicilline pour ce pneumocoque est de 2 µg/mL. Commenter l’efficacité de l’augmentin utilisé pour traiter l’otite de cet enfant

L’augmentin est une association amoxicilline + acide clavulanique.

L’acide clavulanique permet d’inhiber la pénicillinase produit par certaines bactéries.

Pour les pneumocoques de sensibilité dimunée aux bêta-lactamines, l’acide clavulanique n’apporte rien.

Avec une CMI de 2 µg/mL qui est donc égale à la CCS, ce pneumocoque présente une résistance intermédiaire à l’amoxicilline.

Il est très probable que le traitement de l’otite avec de l’augmentin n’a pas été efficace, ce qui expliquerait pourquoi le germe a réussi à diffuser de l’oreille moyenne en direction des méninges.

Liens utiles
CASFM-EUCAST 2019

 

 

 

 

FIN DE L’ÉTUDE DE CAS

 


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