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Formes cliniques

PLAN

 

Pleurésies

La pleurésie correspond à une augmentation du volume de la plèvre (Fig.3). On distingue :

  • Les pleurésies non inflammatoires, qui ne sont pas de nature infectieuse, se traduisent par la présence d’un transsudat. La principale cause est l’insuffisance cardiaque.
  • Les pleurésies inflammatoires d’origine le plus souvent infectieuse ou cancéreuse, se traduisent par la présence d’un exsudat.

 

Film
pleurésie
Fig.3 : Épanchement pleural
CC by Cancer Research UK via Wikimedia Commons

 

Pleurésies infectieuses

Elles sont rarement primitives et succèdent en général à une pneumonie aiguë, un abcès pulmonaire ou une bactériémie. Le tableau 2 indique les principaux germes rencontrés.

Tableau 2 : Étiologie des pleurésies infectieuses

pleurésie

Ces infections sont monomicrobiennes dans 75 à 80% des cas.
Les infections polymicrobiennes sont observées lorsque la pleurésie survient chez des sujets présentant des pneumopathies d’inhalation* ou des abcès pulmonaires.

L’étiologie est beaucoup plus variée si la pleurésie est consécutive à une intervention chirurgicale : Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, …

* une pneumopathie d’inhalation est une pneumopathie secondaire au passage accidentel dans les bronches de liquide ou d'aliments.

 

 

Péricardites

On distingue :

  • Les péricardites non inflammatoires, qui ne sont pas de nature infectieuse, se traduisent par la présence d’un transsudat. Les principales causes sont l’insuffisance rénale, l’hypothyroïdie, les radiations.
  • Les péricardites inflammatoires d’origine le plus souvent infectieuse ou cancéreuse, se traduisent par la présence d’un exsudat.

Les péricardites infectieuses résultent de l’inflammation des feuillets péricardiques plus ou moins accompagnées d’un épanchement liquidien. On distingue :

  • les péricardites virales et idiopathiques* (80 % d’entre elles) : elles sont bénignes
  • les péricardites bactériennes et fongiques : le diagnostic est urgent car elles peuvent être rapidement mortelles

* idiopathique = pathologie de cause inconnue

 

Péricardites bactériennes et fongiques

Ce sont des complications de bactériémies ou d’un foyer intra thoracique (pneumonie le plus souvent). Elles peuvent aussi être consécutives à une inoculation directe traumatique ou post-chirurgicale.Les principaux germes rencontrés sont présentés tableau 3.

Tableau 3 : Etiologie des péricardites bactériennes et fongiques

péricardite

 

 

Arthrites

Dans les articulations, la séreuse, appelée synoviale, est formée d’un seul feuillet dont l’épithélium pavimenteux simple est au contact d’une cavité contenant le liquide articulaire. Ce dernier est appelé la synovie (Fig.4)

L’épanchement de synovie peut être consécutif à un traumatisme ou de l’arthrose. Le liquide est alors un transsudat.

Lorsque l’épanchement s’accompagne d’une inflammation, on parle d’arthrite. Le liquide est un exsudat. Cette inflammation peut avoir différentes origines :

  • origine infectieuse = arthrite septique
  • origine auto-immune = arthrites réactionnelles, polyarthrite rhumatoïde
  • origine métabolique = arthrites microcristallines. Elles s’expliquent par l’accumulation dans l'articulation de cristaux d'acide urique (crise de goutte), de pyrophosphate de calcium (chondrocalcinose) et d'autres sels de calcium.
articulation
Fig. 4 : Articulation du genou

 

Arthrites septiques

Leur diagnostic est urgent car elles peuvent être mortelles (5 à 15%) ou endommagées de façon irréversible l’articulation (25 à 50%).

L’agent infectieux gagne l’articulation selon trois voies possibles :

  • par voie sanguine (70% des cas) en provenance d’un foyer infectieux distant. Ce foyer peut être cutané (50%), ORL ou respiratoire (10%) ou urinaire (10%). Dans 30% des cas l’origine demeure inconnue.
  • introduction du germe lors d’une intervention chirurgicale ou d’un traumatisme (30% des cas)
  • extension d’une infection osseuse (1% des cas)

Une seule articulation est généralement touchée (une fois sur deux, le genou). Elle est douloureuse, rouge, chaude et tuméfiée. Très souvent le sujet présente de la fièvre.

Les germes en cause dépendent de l’âge et certains se limitent à des contextes particuliers (Tableau 3)

Tableau 3 : Étiologie des arthrites septiques en fonction de l’âge et du contexte

arthrite

 

Arthrites réactionnelles

Leur physiopathologie n’est pas encore bien connue. Elles sont liées à un portage chronique de certaines espèces bactériennes à la suite d’une infection du tractus digestif ou génito-urinaires. Les bactéries en cause ne sont pas présentes dans l’articulation mais on y trouve des antigènes bactériens véhiculés par les monocytes. Les sujets porteurs de l’antigène HLA B27 sont prédisposés à ces infections.

L’hypothèse est que des protéines bactériennes pourraient être présentées associées à certains antigène des CMH de classe 1 (par exemple HLA B27) aux lymphocytes T CD8+ et pourraient induire une réaction immunitaire conduisant à l’arthrite.

Les principaux germes en cause sont présentés tableau 4.

Tableau 4 : Espèces responsables d’arthrites réactionnelles liées à HLAB27 et localisation du foyer infectieux distant

arthrite

Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) est actuellement considéré comme une arthrite réactionnelle non associée au HLA B27. C’est une complication de l’angine streptococcique (voir infections pharyngées)

 

 

Infections du liquide d'ascite et péritonites

Le péritoine est constitué de deux feuillets en continuité l'un avec l'autre, un qui tapisse la face interne des parois de l’abdomen (feuillet pariétal), l’autre accolé aux organes (feuillet viscéral). La cavité péritonéale contenant le liquide péritonéal est comprise entre ces deux feuillets (Fig. 5 et 6)

C’est une cavité close chez l’homme alors qu’elle communique avec l’extérieur chez la femme par l’intermédiaire des trompes utérines.

péritoine
Fig.5 : Continuité entre les deux feuillets du péritoine
© http://www.gremmo.net/anatomietopographique.html

cavité péritonéaleFig. 6 : Coupe transversale de l'abdomen
D'après illustration CC by OpenStax College via Wikimedia Commons

 

Ascite et infection du liquide d’ascite

On parle d’ascite lorsqu’on observe une accumulation de liquide dans la cavité péritonéale. Les principales causes sont une cirrhose, un cancer, une insuffisance cardiaque ou néphrotique. Initialement cet épanchement n’est pas d’origine infectieuse mais ce liquide peut, par la suite, être infecté.
Dans 80 % des cas, le germe provient de l’intestin, est véhiculé par le sang puis contamine le liquide d’ascite. Il peut également être introduit lors d’une ponction.

 

Péritonite

C'est une inflammation du péritoine d’origine généralement infectieuse et pour laquelle, s’il existe, l’épanchement est discret.

On distingue trois origines à cette infection :

  • le plus souvent le ou les germe(s) proviennent d’un organe intrapéritonéal :

     

     

     

     

     

    • perforation intestinale lors d’une appendicite, d’un ulcère gastroduodénal, d’une occlusion intestinale, d’un traumatisme ou d’une fièvre typhoïde
    • infection gynécologique (les trompes utérines s’ouvrent sur la cavité péritonéale),
  • le germe provient du sang
  • le germe a été introduit lors d’une coloscopie ou d’une dialyse péritonéale (dialyse effectuée dans le cadre du traitement de l'insuffisance rénale chronique terminale).

 

Tableau 6 : Étiologie des infections du liquide d’ascite et des péritonites

péritonite

 

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