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Méningite cas 1

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Méningites

Contexte

Face à une grippe qui semble se compliquer d’une surinfection bactérienne, un médecin prescrit à un jeune homme de 19 ans un traitement à l’amoxicilline. Malgré le traitement, son état de santé s’aggrave dans la journée, il présente une forte fièvre avec des maux de tête et des vomissements. Ses parents l’amènent aux urgence d’un hôpital et l’urgentiste remarque une raideur de la nuque. Il prescrit alors une hémoculture et une analyse cytobactériologique du liquide céphalo-rachidien.

Résultats le premier jour d’analyse du liquide céphalo-rachidien
Aspect du prélèvementTrouble
Leucocytes par mm31200
Formule leucocytaire du LCRGranulocytes neutrophiles 90% Lymphocytes 10 %
Glycorachie0,29 g/L
Protéinorachie2,1 g/L
Gram après cytocentrifugationAbsence de bactéries
Autres résultats
Glycémie1,02 g/L
Procalcitonine sériquenon dosée

 

Questions

Pour faire apparaitre la réponse, cliquez sur la question !

 

1. Indiquer si ces résultats permettent de poser un diagnostic de méningite.

L’aspect trouble du LCR indique que le sujet présente une méningite purulente très probablement bactérienne. En fait, ce sont les leucocytes présents dans le prélèvement qui font que le liquide est trouble. C’est pourquoi, il n’était pas nécessaire dans ce cas de déterminer la concentration en leucocytes.

La protéinorachie est au dessus des valeurs normales (0,15 à 0,45 g/l) et la glycorachie représente 0,29/1.02 = 0,22 soit 22% de la glycémie, ce qui est bien en dessous de la valeur normale (66% de la glycémie).

Même si des bactéries n’ont pas été observées, il est certain que le sujet présente une méningite.

Il faut le traiter d’urgence avec un antibiotique efficace sur les germes responsables de méningites. On utilise une cephalosporine de troisième génération : céfotaxime ou ceftriaxone.

Il faut aussi le traiter avec un anti-inflammatoire : dexamethazone.

Liens utiles
Diagnotic des méningites au laboratoire

 

 

Milieux ensemencés avec le LCR après 24h d'incubation à 35°C
Gélose chocolat enrichie incubée sous atmosphère enrichie en CO2Pas de culture
Gélose au sang incubée sous atmosphère enrichie en CO2Pas de culture
Flacon d’hémoculture aérobie ensemencé avec le LCRCroissance détectée dans le flacon. Observation de diplocoques à Gram négatif
Résultats de l'hémoculture après 28h d'incubation à 35°C
Flacon d’hémoculture aérobieUne croissance est détectée par l’automate. Observation de diplocoques à Gram négatif
Flacon d’hémoculture anaérobiePas de croissance

 

2. Indiquer avec ces résultats s’il est possible d’identifier la bactérie responsable de la méningite.

S’il n’y a pas d’erreur dans la réalisation de la coloration de Gram et qu’il s’agit donc bien d’un coque à Gram négatif alors on peut dire que c’est une méningite à Neisseria meningitidis (méningocoque).

 

 

3. Indiquer le travail que doit effectuer le technicien en Jour 2.
  • Remettre à l’étuve la gélose chocolat enrichie et la gélose au sang ensemencée avec le LCR.
  • Faire un isolement sur gélose chocolat enrichie à partir du flacon d’hémoculture ensemencé avec le LCR
  • Faire un isolement sur gélose chocolat enrichie et sur gélose au sang à partir de l’hémoculture aérobie.
  • Réalisation de deux antibiogrammes sur gélose MH-F : un avec la culture du LCR en flacon d’hémoculture et l’autre avec l’hémoculture aérobie

Toutes les géloses utilisées doivent être préalablement placées pendant 15min dans une étuve à 37°C. En effet, le méningocoque redoute le refroidissement.
Toutes les géloses sont incubées en atmosphère enrichie en CO2.

Géloses ensemencées avec le LCR après 48h d'incubation à 35°C
Gélose chocolat enrichie incubée sous atmosphère enrichie en CO2Pas de culture
Gélose au sang incubée sous atmosphère enrichie en CO2Pas de culture
Résultats des repiquages des flacons d’hémocultures après 24h d'incubation sous atmosphère enrichie en CO2
Repiquage sur gélose chocolat du flacon d’hémoculture aérobie ensemencé avec le LCRUn seul type de colonie = petites colonies de 1 mm de diamètre, à surface lisse, bords réguliers, grisâtres et translucides
Repiquage sur gélose au sang du flacon d’hémoculture aérobieUn seul type de colonie = petites colonies de 1 mm de diamètre, à surface lisse, bords réguliers, grisâtres, translucides et non hémolytiques.
Repiquage sur gélose chocolat du flacon d’hémoculture aérobieUn seul type de colonie = petites colonies de 1 mm de diamètre, à surface lisse, bords réguliers, grisâtres et translucides
Antibiogramme sur MH-F à partir du flacon d’hémoculture aérobie ensemencé avec le LCRTapis de densité correcte. La CMI de l’amoxicilline déterminée avec une bandelette E-test est de 0,015 mg/L
Antibiogramme sur MH-F à partir du flacon d’hémoculture aérobieTapis de densité correcte. La CMI de l’amoxicilline déterminée avec une bandelette E-test est de 0,015 mg/L

 

 

4. Indiquer le travail que doit effectuer le technicien en Jour 3.

Identifier le germe isolé du LCR et celui isolé de l’hémoculture par exemple avec un spectromètre de masse MALDI-TOF puis lire et interpréter l’antibiogramme.

Résultat de l'identification
Comme on pouvait s’en douter, on trouve dans les deux cas Neisseria meningitidis.

 

 

5. Indiquer comment le technicien poursuit l’analyse en Jour 3.

Il faut faire un sérogroupage.

Résultat du sérogroupage
C’est un méningocoque du groupe C.

 

 

6. Justifier l’intérêt du sérogroupage.

Le sérogroupage permet de savoir quel vaccin administrer aux sujets contacts.

 

 

7. Expliquer l’absence de germes à l’examen microscopique.

L’agent causal n’est pas toujours visible après coloration de Gram. Cet examen manque de sensibilité et l’éventualité d’une méningite n’est surtout pas à écarter. On estime que la sensibilité du Gram est de l’ordre de 60 % chez des sujets traités avec un antibiotique avant le prélèvement.

 

 

8. Expliquer l’absence de culture sur les géloses ensemencées directement avec le LCR.

Cette absence de culture peut être due à un mauvais transport du prélèvement ou à une absence de préchauffage des géloses. Enfin il peut s’agir aussi d’une méningite décapitée par le traitement à l’amoxicilline.

 

 

9. Expliquer la culture du méningocoque en bouillon cœur-cervelle alors qu’il n’y a pas de culture sur milieu solide.

L’amoxicilline présente dans le LCR a été diluée dans le bouillon du flacon d’hémoculture et n’a pu empêcher la croissance du germe. Ce résultat illustre l’intérêt d’ensemencer un milieu liquide.

 

 

10. À l’aide du CA-SFM EUCAST, étudier la sensibilité aux ß-lactamines de ce méningocoque.

La CMI (0,015 mg/L) est inférieure à la CCI (0,125 mg/L. La souche est donc sensible à l’amoxicilline. Cela confirme bien que nous sommes en présence d’une méningite décapitée par un traitement antibiotique.

Liens utiles
CASFM-EUCAST 2019

 

 

 

 

 

FIN DE L’ÉTUDE DE CAS

 


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