Méningites
Face à une grippe qui semble se compliquer d’une surinfection bactérienne, un médecin prescrit à un jeune homme de 19 ans un traitement à l’amoxicilline. Malgré le traitement, son état de santé s’aggrave dans la journée, il présente une forte fièvre avec des maux de tête et des vomissements. Ses parents l’amènent aux urgence d’un hôpital et l’urgentiste remarque une raideur de la nuque. Il prescrit alors une hémoculture et une analyse cytobactériologique du liquide céphalo-rachidien.
| Aspect du prélèvement | Trouble |
| Leucocytes par mm3 | 1200 |
| Formule leucocytaire du LCR | Granulocytes neutrophiles 90% Lymphocytes 10 % |
| Glycorachie | 0,29 g/L |
| Protéinorachie | 2,1 g/L |
| Gram après cytocentrifugation | Absence de bactéries |
| Glycémie | 1,02 g/L |
| Procalcitonine sérique | non dosée |
Questions
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L’aspect trouble du LCR indique que le sujet présente une méningite purulente très probablement bactérienne. En fait, ce sont les leucocytes présents dans le prélèvement qui font que le liquide est trouble. C’est pourquoi, il n’était pas nécessaire dans ce cas de déterminer la concentration en leucocytes.
La protéinorachie est au dessus des valeurs normales (0,15 à 0,45 g/l) et la glycorachie représente 0,29/1.02 = 0,22 soit 22% de la glycémie, ce qui est bien en dessous de la valeur normale (66% de la glycémie).
Même si des bactéries n’ont pas été observées, il est certain que le sujet présente une méningite.
Il faut le traiter d’urgence avec un antibiotique efficace sur les germes responsables de méningites. On utilise une cephalosporine de troisième génération : céfotaxime ou ceftriaxone.
Il faut aussi le traiter avec un anti-inflammatoire : dexamethazone.
| Liens utiles |
| Diagnotic des méningites au laboratoire |
| Gélose chocolat enrichie incubée sous atmosphère enrichie en CO2 | Pas de culture |
| Gélose au sang incubée sous atmosphère enrichie en CO2 | Pas de culture |
| Flacon d’hémoculture aérobie ensemencé avec le LCR | Croissance détectée dans le flacon. Observation de diplocoques à Gram négatif |
| Flacon d’hémoculture aérobie | Une croissance est détectée par l’automate. Observation de diplocoques à Gram négatif |
| Flacon d’hémoculture anaérobie | Pas de croissance |
S’il n’y a pas d’erreur dans la réalisation de la coloration de Gram et qu’il s’agit donc bien d’un coque à Gram négatif alors on peut dire que c’est une méningite à Neisseria meningitidis (méningocoque).
- Remettre à l’étuve la gélose chocolat enrichie et la gélose au sang ensemencée avec le LCR.
- Faire un isolement sur gélose chocolat enrichie à partir du flacon d’hémoculture ensemencé avec le LCR
- Faire un isolement sur gélose chocolat enrichie et sur gélose au sang à partir de l’hémoculture aérobie.
- Réalisation de deux antibiogrammes sur gélose MH-F : un avec la culture du LCR en flacon d’hémoculture et l’autre avec l’hémoculture aérobie
Toutes les géloses utilisées doivent être, avant l’ensemencement, préchauffées en les plaçant pendant 15min dans une étuve à 37°C. En effet, le méningocoque redoute le refroidissement.
Toutes les géloses sont incubées en atmosphère enrichie en CO2.
| Gélose chocolat enrichie incubée sous atmosphère enrichie en CO2 | Pas de culture |
| Gélose au sang incubée sous atmosphère enrichie en CO2 | Pas de culture |
| Repiquage sur gélose chocolat du flacon d’hémoculture aérobie ensemencé avec le LCR | Un seul type de colonie = petites colonies de 1 mm de diamètre, à surface lisse, bords réguliers, grisâtres et translucides |
| Repiquage sur gélose au sang du flacon d’hémoculture aérobie | Un seul type de colonie = petites colonies de 1 mm de diamètre, à surface lisse, bords réguliers, grisâtres, translucides et non hémolytiques. |
| Repiquage sur gélose chocolat du flacon d’hémoculture aérobie | Un seul type de colonie = petites colonies de 1 mm de diamètre, à surface lisse, bords réguliers, grisâtres et translucides |
| Antibiogramme sur MH-F à partir du flacon d’hémoculture aérobie ensemencé avec le LCR | Tapis de densité correcte. La CMI de l’amoxicilline déterminée avec une bandelette E-test est de 0,015 mg/L |
| Antibiogramme sur MH-F à partir du flacon d’hémoculture aérobie | Tapis de densité correcte. La CMI de l’amoxicilline déterminée avec une bandelette E-test est de 0,015 mg/L |
Identifier le germe isolé du LCR et celui isolé de l’hémoculture par exemple avec un spectromètre de masse MALDI-TOF puis lire et interpréter l’antibiogramme.
| Comme on pouvait s’en douter, on trouve dans les deux cas Neisseria meningitidis. |
Il faut faire un sérogroupage.
| C’est un méningocoque du groupe C. |
Le sérogroupage permet de savoir quel vaccin administrer aux sujets contacts.
L’agent causal n’est pas toujours visible après coloration de Gram. Cet examen manque de sensibilité et l’éventualité d’une méningite n’est surtout pas à écarter. On estime que la sensibilité du Gram est de l’ordre de 60 % chez des sujets traités avec un antibiotique avant le prélèvement.
Cette absence de culture peut être due à un mauvais transport du prélèvement ou à une absence de préchauffage des géloses. Enfin il peut s’agir aussi d’une méningite décapitée par le traitement à l’amoxicilline.
L’amoxicilline présente dans le LCR a été diluée dans le bouillon du flacon d’hémoculture et n’a pu empêcher la croissance du germe. Ce résultat illustre l’intérêt d’ensemencer un milieu liquide.
La CMI de l’amoxicilline (0,015 mg/L) est inférieure à la CCI (0,125 mg/L. La souche est donc sensible à l’amoxicilline. Cela explique la possibilité d’une méningite décapitée par un traitement antibiotique.
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