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Méningite cas 6

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Méningites

Contexte

Un homme de 45 ans, greffé d’un rein depuis 1 mois et sous traitement immuno-suppresseur présente de la fièvre, un syndrome méningé (céphalées, photophobie, vomissements) et une raideur de la nuque.

Résultats le premier jour d’analyse du liquide céphalo-rachidien
Aspect du prélèvementClair
Leucocytes par mm3200
Formule leucocytaire du LCRGranulocytes 50% Lymphocytes 50 %
Glycorachie0,55 g/L
Protéinorachie4 g/L
Gram après cytocentrifugationObservation de petits bacilles à Gram positif
Autres résultats
Glycémie0,95 g/L
Procalcitonine sérique3 ng/mL

 

Questions

Pour faire apparaitre la réponse, cliquez sur la question !

 

1. Indiquer si ces résultats permettent de poser un diagnostic de méningite.

Le LCR est clair mais le nombre de leucocytes par mm3 est anormalement élevé. C’est une méningite à liquide clair.

La procalcitonine sérique est comprise entre 2 et 10 ng/mL : une infection bactérienne systémique est probable. Le sujet souffrirait d’une méningite bactérienne à liquide clair. L’hyperprotéinorachie est aussi en faveur d’une méningite bactérienne.

Le rapport glycorachie/glycémie est de 0,55/0,95 = 0,58 soir 58 %. C’est une valeur normale.

La formule leucocytaire panaché, le rapport glycorachie/glycémie normal et l’état d’immunodépression du patient orientent vers une méningite virale à Listeria.

L’observation de bacilles à Gram positif confirme cette hypothèse.

Liens utiles
Diagnotic des méningites au laboratoire

Exploitation du dosage de la procalcitonine sérique

 

 

 

 

 

2. Expliquer comment les résultats des examens microscopiques guident le choix de l’antibiothérapie dans ce cas clinique.

L’observation de bacilles à Gram positif oriente vers Listeria monocytogenes. Or cette espèce présente une résistance naturelle aux céphalosporines de troisième génération. Le médecin décide de traiter le patient avec une association amoxicilline + gentamicine.

 

 

 

Milieux ensemencés avec le LCR après 24h d'incubation à 35°C
Gélose chocolat enrichie incubée sous atmosphère enrichie en CO2Un seul type de colonie, elles sont petites, translucides, à bords réguliers
Gélose au sang incubée sous atmosphère enrichie en CO2listeria monoctyogenes gélose sang
Flacon d’hémoculture aérobie ensemencé avec le LCRCroissance détectée dans le flacon.
Antibiogramme sur milieu MHantibiogramme Listeria monocytogenes

AM = ampicilline – SXT = triméthoprime + sulfaméthoxazole
C= chloramphénicol – E= érythromycine – TE= tétracycline
GM = gentamicine

Résultats de l’hémoculture après 24h d’incubation à 35°C
Flacon d’hémoculture aérobieUne croissance est détectée
Flacon d’hémoculture anaérobieUne croissance est détectée

 

 

 

3. Indiquer deux circonstances pour lesquelles l’antibiogramme ne pourrait être lu.

Si la méningite avait été polymicrobienne, la lecture n’aurait pas été possible. Or dans le cas présent, il n’existe qu’un seul type de colonie sur les isolements, la méningite est donc monomicrobienne.

Enfin si la densité de la culture avait été trop faible, l’interprétation aurait été délicate. Ici, elle est correcte.

 

 

 

4. Indiquer le travail que doit effectuer le technicien en Jour 2.

Observation microscopique après coloration de Gram des colonies obtenues et des bouillons d’hémoculture.

Avec le flacon d’hémoculture aérobie, ensemencement d’une gélose chocolat enrichie incubée sous atmosphère enrichie en CO2 et d’une gélose au sang incubée en aérobiose

Avec le flacon d’hémoculture anaérobie, ensemencement de deux géloses au sang, une incubée en aérobiose, l’autre en anaérobiose.

Résultats des tests effectués sur les colonies
Gram avec les colonies sur gélose au sang
Petits bacilles à Gram positif à bords parallèles et extrémités arrondies
Gram avec le bouillon du flacon d’hémoculture aérobie
Petits bacilles à Gram positif à bords parallèles et extrémités arrondies
Gram avec le bouillon du flacon d’hémoculture anaérobiePetits bacilles à Gram positif à bords parallèles et extrémités arrondies
Aspect des colonies sur les géloses ensemencées avec les flacons d'hémoculture

Sur chaque gélose, un seul type de colonies est observé. ce sont des colonies identiques à celles observées sur les primocultures.

Identification de la souche par spectrométrie de masse Maldi Tof

 Il s’agit bien de Listeria monocytogenes.

 

 

 

5. Étudier la sensibilité aux antibiotiques du microorganisme.

Cette espèce ne présente pas de résistance naturelle aux antibiotiques testés. La souche n’a pas acquis de résistance à ces antibiotiques, elle y est sensible.

antibiogramme Listeria monocytogenes

AM = ampicilline – SXT = triméthoprime + sulfaméthoxazole
C= chloramphénicol – E= érythromycine – TE= tétracycline
GM = gentamicine

Liens utiles
CASFM-EUCAST 2019

 

 

 

6. Que dire du traitement antibiotique instauré ?

Les antibiotiques choisis par le médecin (amoxicilline + gentamicine) sont bien efficaces.

 

 

 

7. Présenter la porte d’entrée habituelle de ce germe.

La porte d’entrée est digestive : ingestion d’un aliment contaminée. Le germe passe dans le sang (ce qui explique les hémocultures positives) puis dans le LCR.

 

 

 

FIN DE L’ÉTUDE DE CAS

 


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