L’aspect trouble du LCR indique que le sujet présente une méningite purulente très probablement bactérienne. En fait, ce sont les leucocytes présents dans le prélèvement qui font que le liquide est trouble. C’est pourquoi, il n’était pas nécessaire dans ce cas de déterminer la concentration en leucocytes.

La protéinorachie est au dessus des valeurs normales (0,15 à 0,45 g/L) et la glycorachie représente 0,2/0,95 = 0,21 soit 21% de la glycémie, ce qui est bien en dessous de la valeur normale (66% de la glycémie).

La présence de diplocoques à Gram positif et d’une majorité de granulocytes neutrophiles confirment que c’est une méningite bactérienne purulente.

L’observation de diplocoques à Gram positif dans le LCR d’un enfant de 3 ans oriente vers une méningite à Streptococcus pneumoniae.

Comme il existe des souches de pneumocoque présentant une sensibilité diminuée aux bêta-lactamines, le médecin décide de traiter l’enfant avec de fortes doses de céfotaxime.

Il faut également faire cesser au plus vite, la réaction inflammatoire. Le médecin prescrit des anti-inflammatoires.

Pour davantage de renseignements, consulter le Pilly 2018 en ligne : http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/formation/ecn-pilly-2018/ecn-2018-ue6-148-nb.pdf

• Réalisation d’un test d’agglutination pour identifier Streptococcus pneumoniae et/ou ensemencer une gélose au sang avec un disque d’optochine.
• Réalisation d’un antibiogramme.

Il n’y a pas d’agglutination dans la partie « Control ». Le contrôle négatif est donc valide, on peut alors lire le test.

On observe une agglutination dans la partie « Test ». Le germe présente des antigènes capsulaires de Streptococcus pneumoniae. C’est donc un Streptococcus pneumoniae.

Le diamètre d’inhibition autour du disque d’optochine est supérieur à 12 mm. Cela confirme que c’est un Streptococcus pneumoniae.

Après 48h, les hémocultures sont toujours négatives.

On pourrait l’expliquer par une concentration en pneumocoque dans le sang très faible au moment du prélèvement.

Il est également possible que le pneumocoque ait diffusé directement (sans passer par le sang) à partir du foyer infectieux situé dans l’oreille moyenne (cet enfant présente une otite moyenne aiguë depuis 4 jours). Cette invasion directe du LCR à partir de l’otite moyenne aiguë est considérée rare.

Il faut mesurer sur gélose MH-F, le diamètre d’inhibition autour d’un disque d’oxacilline à 1µg.

On mesure un diamètre d’inhibition autour du disque d’oxacilline 1 µg de 16 mm. C’est inférieur à 20 mm. Cette souche présente donc une sensibilité diminuée aux bêta-lactamines.

Selon le CA-SFM EUCAST,  » il y a lieu de déterminer la CMI d’au moins une des bêta-lactamines dont les propriétés pharmacodynamiques sont compatibles avec une efficacité thérapeutique (amoxicilline, céfotaxime, ceftriaxone) ».

La CMI de la pénicilline G pour ce pneumocoque est de 2 µg/mL (comprise en fait entre 1 et 2 µg/mL).

C’est supérieur à 0,064 µg/mL, ce pneumocoque est donc résistant à la pénicilline G.

Remarque : nous aurions du déterminer la CMI de l’amoxicilline, du céfotaxime et de la ceftriaxone.

L’augmentin est une association amoxicilline + acide clavulanique.

L’acide clavulanique permet d’inhiber la pénicillinase produit par certaines bactéries.

Pour les pneumocoques de sensibilité dimunée aux bêta-lactamines, l’acide clavulanique n’apporte rien.

Avec une CMI de 2 µg/mL qui est donc égale à la CCS, ce pneumocoque présente une résistance intermédiaire à l’amoxicilline.

Il est très probable que le traitement de l’otite avec de l’augmentin n’a pas été efficace, ce qui expliquerait pourquoi l’otite a persisté.