PLAN

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Bordetella pertussis
• Legionella pneumophila
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae
• Mycobactéries
• Virus
• Aspergillus

Tableau 3 : Germes à rechercher en fonction du contexte (source REMIC 2007)

Streptococcus pneumoniae

L’espèce Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) comprend des souches commensales des voies aériennes supérieures de 5 à 10% des adultes et de 20 à 40% des enfants et des souches beaucoup plus virulentes.
C’est le principal agent de la pneumonie lobaire aiguë. Cette infection grave présente un taux de mortalité de 20%. Les victimes sont essentiellement les sujets âgés.
En effet, dans les cas les plus graves, la pneumonie s’accompagne d’une bactériémie.
Le pneumocoque est aussi responsable de surinfections de bronchites virales et d’infections accompagnant les phases d’exacerbation de BPCO.

Les facteurs de pathogénicité sont :

• la présence d’une capsule (activité antiphagocytaire) ;
• la sécrétion d’une pneumolysine dont le mode d’action dépend de sa concentration :
• à faible concentration, elle inhibe le battement des cils de l’épithélium bronchique et diminue l’activité bactéricide des granulocytes neutrophiles
• à forte concentration : elle forme des pores dans la membrane des cellules épithéliales et les détruit.
• la protéine A (Protéine de surface du pneumocoque appelée Psp A) : adhésion aux cellules épithéliales et inhibition de l’activation du complément ;
• la sécrétion d’Ig A protéase : destruction des Ig A et en particulier des Ig A sécrétoires ;
• la sécrétion d’une hyaluronidase qui favorise la progression du germe dans le tissu conjonctif.

Haemophilus influenzae

Haemophilus influenzae est un commensal du rhinopharynx chez 60 % des individus (surtout les souches non capsulées de biotype II et III).
Le portage des souches capsulées, de type b ou d’autres sérotypes est peu fréquent (moins de 5% des sujets) et tend à se raréfier depuis la vaccination anti Haemophilus influenzae b.

Comme Streptococcus pneumoniae, le plus souvent Haemophilus influenzae agit comme un germe opportuniste responsable de surinfections d’infections virales ou d’infection accompagnant une phase d’exacerbation de BPCO. Ce sont alors les souches non capsulées de biotype II et III qui en sont responsables.

Les souches d’Haemophilus influenzae capsulée de sérotype b sont beaucoup plus virulentes. Elles sont responsables d’infections pulmonaires aigües avec souvent dissémination sanguine et ensemencement méningée. La capsule constitue ici un facteur de pathogénicité indéniable.

Parmi les autres facteurs de pathogénicité des Haemophilus influenzae, citons :

• les adhésines présentes à leur surface qui permettent d’adhérer aux cellules épithéliales ;
• la sécrétion d’Ig A protéase : destruction des Ig A et en particulier des Ig A sécrétoires ;
• la sécrétion d’une ciliotoxine : elle ralentit les battements des cils de l’épithélium bronchique, puis détruit cet épithélium ;
• la capacité à engendrer la sécrétion d’histamine par les granulocytes basophiles et les mastocytes pulmonaires : l’histamine provoque une bronchoconstriction, ce qui se traduit par une stagnation du mucus dans lequel les germes se multiplient.

Moraxella catarrhalis

Moraxella catarrhalis est un germe commensal des voies aériennes supérieures d’environ 5% des adultes et de plus de 70% des enfants. Il est principalement responsable d’otites, de sinusites et d’infections bronchopulmonaiires.

Legionella pneumophila

Les légionelles forment une famille comportant 46 espèces et 64 sérogroupes. Legionella pneumophila est l’espèce la plus fréquente en pathologie humaine (95 % des légionelloses, dont 80% des cas dus à L. pneumophila sérogroupe 1).

La légionellose ou maladie des légionnaires se caractérise par une pneumonie aiguë.

Après une incubation de 8 à 10 jours, les malades présentent une fièvre élevée, une dyspnée, une toux sèche devenant quelquefois productive, des céphalées, des myalgies, de l’anorexie. En outre, des troubles digestifs sont souvent associés : diarrhées, vomissements. On observe dans les formes sévères des signes de défaillance multiviscérale. La mortalité est d’environ 20%.

Les Legionella sont des bactéries présentes naturellement dans l’environnement et plus spécialement dans les milieux aquatiques qu’ils soient naturels ou artificiels. Ces bactéries intracellulaires facultatives trouvent un refuge à l’intérieur des protozoaires (amibes) aquatiques où elles se multiplient activement. Leur virulence en serait exacerbée. On les rencontre dans les circuits de distribution de l’eau et plus particulièrement dans les circuits d’eau chaude.

La contamination des personnes exposées se fait essentiellement par inhalation d’aérosol contenant des amibes parasitées par des Legionella. Il n’y a pas de transmission inter-humaine. Les sources sont principalement :

• les réseaux d’eau chaude
• les panaches des tours aéro-réfrigérantes
• les systèmes de climatisations
• les eaux thermales…

Les légionelles sont phagocytées par les macrophages alvéolaires. Beaucoup d’entre elles sont détruites mais certaines peuvent survivre grâce à leur capacité de retarder la fusion phago-lysosomiale, un temps suffisant pour acquérir une acidorésistance leur permettant ensuite de résister au contenu lysosomial. Elles se multiplient ainsi dans les macrophages et entraînent leur destruction.

Bordetella pertussis

Bordetella pertussis est l’agent de la coqueluche.Voir la page dédiée.

Mycoplasma pneumoniae

Parmi les mycoplasmes, seule Mycoplasma pneumoniae présente un pouvoir pathogène respiratoire certain.
Le caractère bien souvent bénin des infections respiratoires à Mycoplasma pneumoniae fait que la recherche de leur étiologie n’est pas demandée, ainsi leur fréquence réelle est difficile à estimer. Ils seraient responsables d’environ 10 % des pneumonies communautaires.

Dans sa forme la plus caractéristique, il est difficile de distinguer une pneumonie à Mycoplasma pneumoniae de celles provoquées par les autres agents de pneumonie atypique. Elle  s’installe progressivement puis apparait la fièvre, une atteinte de la sphère ORL ainsi qu’une toux sèche. L’image radiologique présente un aspect réticulaire, diffus, « en nid d’abeilles » signifiant une atteinte parenchymateuse interstitielle.

Mycoplasma pneumoniae adhère à l’épithélium respiratoire en particulier grâce à l’adhésine P1. Ensuite elle pénètre dans les cellules épithéliales et s’y multiplie lentement. La bactérie produit des peroxydes et des superoxydes à l’origine de la nécrose cellulaire.

Chlamydophila pneumoniae

Cette espèce est responsable de pneumonie atypique et les symptômes sont les mêmes que ceux des pneumonies à Mycoplasma pneumoniae.
Elles seraient responsables d’environ 10 % des pneumonies communautaires.
Ce sont des bactéries à multiplication intra cellulaire obligatoire, elles détruisent les cellules dans lesquelles elles se multiplient.

Mycobactéries

Certaines mycobactérie sont responsables de la tuberculose.

Virus

Les virus sont responsables d’infections des voies respiratoires hautes et basses. Ils se multiplient dans les cellules épithéliales ciliées puis se propagent depuis les voies aériennes supérieures vers les voies aériennes inférieures entrainant bronchite et pneumonie. La multiplication virale entraine une destruction de l’épithélium et des lésions inflammatoires, ces dernières étant quelquefois ensuite surinfectées par des bactéries.

Les infections respiratoires virales sont plus fréquentes en hiver.

Les virus sont responsables d’environ 90% des bronchites aiguës et de 10 à 30% des pneumonies aiguës communautaires.

Virus de la grippe

Ce sont les Myxovirus influenzae A et B ; ils appartiennent à la famille des Orthomyxoviridae. Ce sont des virus enveloppés dont le génome se compose de 8 segments d’ARN monocaténaires à polarité négative.

Leur enveloppe présente des glycoprotéines dont l’hémagglutinine et la neuraminidase qui permettent de différencier les souches virales (H1N1, H5N1, H3N2..). Le virus n’atteint pas les poumons mais les surinfections bactériennes qui l’accompagnent quelquefois peuvent aboutir à des pneumonies.

Dans les pays tempérés, la grippe évolue sous forme d’épidémies hivernales. La mortalité est de l’ordre de 0,1%, ce qui représente en France 1500 à 5000 décès, essentiellement des personnes âgées de plus de 65 ans (90% des cas).

On a relevé cependant que lors de l’épidémie de grippe A nouveau variant de H1N1 en 2009, les décès concernés les moins de 65 ans dans 75% des cas.

Virus respiratoire syncitial (VRS)

Ce virus appartient au genre Pneumovirus et à la famille des Paramyxoviridae. Ce sont des virus enveloppés dont le génome se compose d’un seul segment d’ARN monocaténaire à polarité négative.

Ils sont responsables de :

• bronchiolites (inflammation des bronchioles) principalement chez les enfants de moins de 3 mois
• de pneumonie et bronchite chez l’enfant plus âgé et l’adulte.

En France, on dénombre environ 500 000 cas de bronchiolite par an.

Virus parainfluenzae

Ils appartiennent au genre Paramyxovirus et comme le VRS à la famille des Paramyxoviridae.
Ils sont responsables de bronchiolites et de pneumonies.

Autres virus

Les Rhinovirus, les Adenovirus, les Coronavirus, principalement responsables d’infections respiratoires hautes (rhinites, pharyngites) peuvent quelquefois causer des bronchites et des pneumonies

Aspergillus

Les aspergilloses pulmonaires invasives (API) affectent principalement les patients immunodéprimés (hémopathies malignes, traitement immunosuppresseur après transplantation d’organe, SIDA). Ces derniers temps, on observe également des cas chez des sujets souffrant de BPCO.

Cas particuliers des patients mucoviscidosiques
La viscosité anormale des secrétions ainsi que les lésions épithéliales d’origine infectieuse, dues notamment à Pseudomonas aeruginosa, favorisent la colonisation de l’arbre respiratoire par les Aspergillus.
Cette colonisation se traduit en général par des réactions allergiques : aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA).
On observe également des aspergilloses pulmonaires invasives chez les patients mucoviscidosiques à qui on vient de greffer des poumons et qui sont sous traitement immunosuppresseur pour éviter le rejet.