PLAN
Infection urinaire ou colonisation ?
Excepté les derniers centimètres de l’urètre distal, l’appareil urinaire est naturellement stérile.
La présence de germe dans l’appareil urinaire peut correspondre à deux situations qu’il conviendra de distinguer : la colonisation et l’infection.
La colonisation urinaire correspond à la présence d’un micro-organisme à une concentration supérieure à un seuil sans que ce micro-organisme ne génère de manifestations cliniques. La leucocyturie n’intervient pas dans la définition.
Les colonisations urinaires présentent seulement un risque chez les femmes enceintes ou avant une procédure urologique invasive programmée. Dans ces deux situations, elles doivent être dépistées et traitées.
L’infection urinaire correspond à l’agression d’un tissu de l’arbre urinaire par un microorganisme générant des manifestations cliniques. Son diagnostic est certain lorsqu’un sujet présente à la fois des signes cliniques évocateurs (variables selon la localisation anatomique) et des concentrations urinaires en micro-organismes et en leucocytes significatives.
Infection urinaire « simple » ou « à risque de complication » ?
Comme le traitement de l’infection dépend des risques de complication, l’ANSM recommande de prendre en compte la présence de facteurs de risque de complications chez le patient (Document 7). Ainsi on distingue :
- les infections urinaires « simples » ;
- les infections urinaires « à risque de complication».
Document 7 : Les facteurs de risque de complication
- anomalies organiques ou fonctionnelles de l’arbre urinaire : résidu vésical, reflux vésico-urétéral, lithiase, tumeur ;
- certaines pathologies : immunodépression, insuffisance rénale ;
- sexe masculin : car une IU chez l’homme est souvent la conséquence d’anomalies anatomiques ou fonctionnelles ;
- âge : enfant ou sujet de plus de 75 ans
- grossesse ;
- facteurs nosocomiaux : cathéter, sonde, opération des voies urinaires.
Infections urinaires simples
Elles concernent uniquement la femme ne présentant pas de facteurs de risque de complication. Ces IU peuvent être basses (cystites simples) ou hautes (pyélonéphrites simples).
Infections urinaires à risque de complication
Elles concernent tous les enfants, tous les hommes ainsi que les femmes présentant un ou plusieurs facteurs de risque de complication.
Les complications redoutées sont des suppurations locales (abcès rénaux) et un passage de l’agent infectieux dans le sang.
Les récidives sont plus fréquentes que dans les IU simples.
IU de la femme enceinte
Elles commencent le plus souvent par une cystite. En effet l’augmentation de la taille de l’utérus provoque une compression des voies urinaires et s’oppose donc à une vidange correcte de la vessie. Le résidu post-mictionnel qui en résulte est propice au développement des bactéries présentes dans les urines. Le pH vaginal est moins acide et quelquefois les urines contiennent du glucose (mauvaise réabsorption). L’inconvénient majeur est que ces cystites sont parfois peu symptomatiques. Non dépistées, elles ne sont pas traitées et peuvent se compliquer de pyélonéphrite. Les risques sont alors les suivants :
- risque de destruction progressive du parenchyme rénal ;
- risque d’accouchement prématuré.
C’est pourquoi, chez la femme enceinte, un dépistage systématique des infections urinaires est indispensable (utilisation de bandelettes urinaires et confirmation par un ECBU le cas échéant).
IU de l’homme
Chez l’homme les infections urinaires sont rares et sont souvent liés à une cause précise :
- le plus souvent il s’agit d’une infection de la prostate (prostatite) : les symptômes sont à la fois généraux (fièvre, frissons, malaise) et mictionnels (brûlures, impériosité, pollakiurie, dysurie..).
- ou bien il peut s’agir d’un obstacle au libre écoulement de l’urine : lithiase urinaire, hypertrophie de la prostate, tumeur.
IU du sujet âgé
On constate que le nombre d’infections urinaires augmente avec l’âge.
Les principaux facteurs de risques sont l’alitement prolongé, les troubles neurologiques, l’incontinence, la pose de sonde urinaire à demeure.
D’autres facteurs dépendent du sexe :
- modifications hormonales chez la femme ;
- obstacle urétral par hypertrophie de la prostate chez l’homme.
IU de l’enfant
Ce sont les infections bactériennes les plus fréquentes chez l’enfant après les otites moyenne aiguës. Elles affectent 3 % des enfants de moins de 6 ans sont atteints. Jusqu’à l’âge de 1 an ce sont les garçons les plus souvent touchés (fréquence plus grande de malformations congénitales) ensuite ce sont les fillettes (le reflux vésico-urétéral et des troubles fonctionnels de la miction sont en cause). L’infection est potentiellement grave : risques de bactériémie, choc septique et de récidives pouvant entrainer des séquelles rénales. Une échographie rénale et vésicale est indispensable pour dépister des malformations. Les germes les plus fréquemment retrouvés sont Escherichia coli, Proteus mirabilis et S. agalactiae.
IU nosocomiales
Elles sont très fréquentes : une enquête nationale en 2006 a montré que 30% des infections acquises à l’hôpital sont des IU (elles sont au 1er rang). Leur prévalence a augmenté de 27% par rapport à 2001.
Ce sont le plus souvent (60 à 80%) des infections ascendantes consécutives à la pose d’une sonde. Il existe différents mécanismes de contamination.
- Au moment de la pose de la sonde : les bactéries présentes naturellement au niveau de l’urètre antérieur sont transportées jusqu’à la vessie par la sonde
- Après la pose de la sonde, des bactéries de la flore endogène du patient forment un biofilm à la surface externe de la sonde. Le biofilm les met à l’abri des défenses immunitaires et des antibiotiques et elles migrent jusqu’à la vessie. Cette voie dite extraluminale est la voie de contamination la plus fréquente depuis l’utilisation des systèmes clos,
- Lors de la manipulation de la sonde (déconnexion sonde-poche), des bactéries exogènes peuvent être introduites à l’intérieur de la sonde.
Fig.6 : schéma d’un sondage-système clos
Source : cclinparisnord.org
Le risque d’infection urinaire est fonction de la durée du sondage vésical: au bout de 30 jours pratiquement 100 % des sondes sont colonisées.
Parmi les autres causes d’infections urinaires nosocomiales, citons les techniques d’endoscopies, la chirurgie urologique et les biopsies rénales ou prostatiques.
Les germes responsables sont plus variés que ceux rencontrés dans les infections communautaires et le plus souvent résistants aux antibiotiques.
Les IUN sont difficiles à dépister car asymptomatiques dans 75% des cas. Non traitées, elles peuvent être à l’origine de graves complications : prostatite et épididymite chez l’homme, sepsis, passage à la chronicité, insuffisance rénale…De plus ces patients représentent un réservoir de germes souvent multirésistants qui peuvent se disséminer à d’autres patients.